A Fisiopatologia da Dequitação Incompleta
A dequitação, ou o terceiro estágio do parto, consiste na separação e expulsão da placenta e das membranas fetais. Em condições fisiológicas, a contração miometrial reduz a superfície de inserção placentária, levando à clivagem através da camada esponjosa da decídua basal. Quando ocorre uma falha nesse mecanismo, fragmentos de tecido trofoblástico permanecem aderidos à parede uterina, impedindo a oclusão eficaz dos seios venosos e resultando em um quadro de retenção de restos placentários.
A etiologia desse fenômeno é multifatorial, podendo estar associada a anomalias na adesão placentária, como o acretismo em graus leves, ou a intervenções precoces na condução do período expulsivo. A presença desse material estranho no lúmen uterino desencadeia uma resposta inflamatória local e impede a formação do globo de segurança de Pinard. Sem a retração adequada das fibras musculares, o útero permanece hipotônico, o que configura a causa primária de hemorragias puerperais persistentes e quadros infecciosos ascendentes.
Clinicamente, a retenção pode se manifestar de forma imediata, com sangramento profuso após o nascimento, ou de forma tardia, semanas após a alta hospitalar. A compreensão biológica desse processo é vital para o obstetra, pois a persistência de tecido vascularizado mantém o útero em um estado de "trabalho" constante para expulsão, o que exala mediadores inflamatórios. O diagnóstico diferencial deve sempre considerar a atonia uterina pura, as lacerações de trajeto e as coagulopatias, embora a inspeção cuidadosa da placenta após o parto seja a primeira linha de defesa preventiva.
Propedêutica e Diagnóstico por Imagem
O diagnóstico da retenção de restos placentários evoluiu significativamente com a integração da ultrassonografia à beira do leito na sala de parto e nas enfermarias de puerpério. O exame ultrassonográfico transvaginal ou suprapúbico permite a visualização de massas hiperecogênicas ou heterogêneas dentro da cavidade endometrial, frequentemente associadas a um espessamento da linha média superior a 15 mm. Entretanto, a interpretação deve ser cautelosa, visto que coágulos sanguíneos normais podem mimetizar a aparência de restos teciduais no período pós-parto imediato.
O uso do Doppler colorido tornou-se uma ferramenta indispensável para aumentar a especificidade diagnóstica ao identificar o fluxo sanguíneo dentro da massa intrauterina. A presença de vascularização ativa confirma que o tecido está aderido e nutrido pela circulação uterina, diferenciando restos placentários de coágulos avasculares que seriam expelidos naturalmente. Essa distinção é crucial para evitar intervenções cirúrgicas desnecessárias em pacientes que apresentam apenas loquiação hemática fisiológica ou pequenos debris que não oferecem risco imediato.
Além da imagem, a correlação com a dosagem de subunidade beta do hCG pode ser útil em casos subagudos ou crônicos, embora seus níveis declinem naturalmente após o parto. Em situações de dúvida diagnóstica persistente ou sangramento recorrente sem massa evidente, a histeroscopia diagnóstica surge como o padrão-ouro de visualização direta. Ela permite não apenas a confirmação da presença de restos, mas também a avaliação da morfologia endometrial e a exclusão de outras patologias, como pólipos placentários ou malformações arteriovenosas pós-traumáticas.
O Manejo Cirúrgico: Da Curetagem à Aspiração
Uma vez confirmado o diagnóstico de restos placentários com repercussão clínica, a intervenção cirúrgica torna-se o tratamento de eleição para evitar o agravamento do quadro. A curetagem uterina clássica consiste na raspagem das paredes internas do útero com uma cureta metálica, visando a remoção mecânica do tecido retido sob anestesia geral ou regional. Embora seja um procedimento tradicionalmente eficaz, ele carrega riscos intrínsecos de perfuração uterina e lesão excessiva da camada basal da decídua, o que pode comprometer a saúde reprodutiva futura da paciente.
A Aspiração Manual Intrauterina (AMIU) ou a aspiração elétrica têm ganhado preferência em muitos protocolos hospitalares devido ao seu perfil de segurança superior. Ao utilizar vácuo para remover o conteúdo uterino, o procedimento minimiza o trauma mecânico às paredes musculares e reduz significativamente o tempo cirúrgico e a perda sanguínea transoperatória. A técnica de aspiração é particularmente vantajosa em úteros amolecidos pelo processo infeccioso ou hemorrágico, onde o risco de perfuração por instrumentos metálicos cortantes é consideravelmente mais elevado.
Independentemente da técnica escolhida, a cobertura antibiótica profilática ou terapêutica é quase sempre indicada, dada a natureza colonizada da cavidade uterina após o parto. O procedimento deve ser realizado em ambiente estéril, preferencialmente sob guia ultrassonográfica em tempo real para garantir o esvaziamento completo da cavidade. A evacuação completa é confirmada pelo "grito uterino", uma sensação tátil de resistência áspera que indica que o instrumento alcançou o miométrio limpo, encerrando a fase ativa da intervenção.
Complicações e Riscos da Intervenção Cirúrgica
Embora a curetagem e a aspiração sejam procedimentos rotineiros, elas não estão isentas de complicações graves que podem surgir tanto no peroperatório quanto a longo prazo. A perfuração uterina é a intercorrência imediata mais comum, ocorrendo frequentemente em úteros muito gravídicos ou infectados que apresentam fragilidade estrutural. Quando ocorre a perfuração, há o risco de lesão em órgãos adjacentes, como alças intestinais e bexiga, o que pode transformar um procedimento simples em uma laparotomia de emergência.
Outro risco significativo é a endometrite pós-procedimento, que ocorre quando a manipulação uterina facilita a ascensão de patógenos da flora vaginal para um ambiente rico em sangue e debris. A infecção pode evoluir para miometrite, parametrite e, em casos extremos, pelviperitonite com formação de abscessos tubo-ovarianos. O manejo preventivo com assepsia rigorosa e técnica cirúrgica delicada é a única forma de mitigar esses riscos, garantindo que o tratamento da retenção não se torne a fonte de uma nova patologia.
Perspectiva Farmacológica e Expectante
Em casos selecionados onde a paciente encontra-se hemodinamicamente estável e os restos placentários são de pequeno volume e avasculares, o manejo clínico pode ser uma alternativa viável. O uso de análogos de prostaglandinas, como o misoprostol, visa estimular as contrações uterinas para promover a expulsão natural dos debris remanescentes. Essa abordagem evita os riscos cirúrgicos imediatos, mas exige um seguimento ambulatorial rigoroso, pois a falha no tratamento farmacológico é comum e pode resultar em sangramento súbito e tardio.
O manejo expectante baseia-se na premissa de que o útero é um órgão capaz de autolimpeza durante o processo de involução puerperal, especialmente se não houver sinais de infecção. Estudos indicam que muitos achados ultrassonográficos de "restos" no primeiro mês pós-parto resolvem-se espontaneamente com a próxima menstruação ou através da loquiação. No entanto, essa conduta só deve ser adotada sob estrita vigilância e após a exclusão de vascularização ativa pelo Doppler, para evitar que a paciente sofra uma hemorragia domiciliar inesperada.
A decisão entre o manejo cirúrgico, farmacológico ou expectante deve ser compartilhada com a paciente, pesando-se os riscos de infertilidade futura versus os riscos de infecção imediata. Em centros de excelência, a histeroscopia cirúrgica tem surgido como uma "quarta via", permitindo a remoção seletiva apenas do tecido placentário sob visão direta, sem tocar no endométrio saudável. Esta técnica representa o ápice da preservação funcional uterina, embora ainda sofra com a limitação de custos e a necessidade de equipamentos especializados em ambientes de urgência.
Esta análise coloca você no centro da gestão de uma das intercorrências mais delicadas do pós-parto. Abaixo, organizei os núcleos semânticos para um tratado de 6.500 palavras, focando na segurança clínica, recuperação uterina e precisão diagnóstica.
🏥 Tópico 1: Os 10 Prós do Diagnóstico e Intervenção Ágil
Nesta tabela, você entende por que a rapidez na identificação dos restos placentários é a sua maior garantia de saúde.
| Ícone | Vantagem da Intervenção | Descrição Estratégica para Você |
| 🩸 | Estancamento Hemorrágico | Você interrompe a perda sanguínea excessiva ao permitir que o útero finalmente se contraia. |
| 🛡️ | Prevenção de Sepse | A remoção dos tecidos impede a proliferação bacteriana e infecções pélvicas graves. |
| 🔄 | Involução Uterina | Você ajuda seu útero a retornar ao tamanho original de forma fisiológica e segura. |
| 🧬 | Preservação da Fertilidade | O tratamento correto evita cicatrizes (Sinéquias) que poderiam dificultar futuras gestações. |
| 🌡️ | Estabilidade Térmica | Você elimina o foco inflamatório que causa febre e calafrios no puerpério imediato. |
| 🤱 | Amamentação Contínua | Com a saúde restabelecida, você mantém a produção hormonal necessária para o aleitamento. |
| 🩺 | Precisão por Imagem | O uso do ultrassom permite que você visualize exatamente onde o tecido está retido. |
| 💊 | Menor Custo Farmacológico | O diagnóstico precoce reduz a necessidade de antibióticos de espectro alargado e UTI. |
| 🧘 | Alívio da Dor | Você elimina as cólicas intensas causadas pelas tentativas inúteis do útero de expelir o resto. |
| ✨ | Recuperação Emocional | Ao resolver a parte física, você foca sua energia no vínculo ininterrupto com o seu bebê. |
⚠️ Tópico 2: Os 10 Contrars (Riscos da Não Intervenção)
Aqui, você encara os desafios e as descrições técnicas das complicações de restos retidos.
| Ícone | O Risco do Atraso | Descrição Técnica do Impacto (190 caracteres) |
| 🧨 | Hemorragia Tardia | O tecido impede a oclusão dos vasos uterinos; você pode ter um sangramento severo dias após o parto, levando a um choque hipovolêmico se não houver socorro médico imediato e especializado. |
| 🦠 | Endometrite Aguda | Os restos tornam-se cultura para bactérias; você sentirá dores fortes e odor fétido no lóquio, indicando que a infecção está subindo e pode atingir a corrente sanguínea de forma perigosa. |
| 🔪 | Risco de Perfuração | Durante a curetagem, o útero fragilizado pode ser perfurado; você deve estar ciente que tecidos muito aderidos exigem técnica extrema para evitar danos às paredes do órgão em recuperação. |
| 🧱 | Síndrome de Asherman | A raspagem excessiva pode causar aderências internas; você corre o risco de ter o interior do útero "colado", o que interrompe ciclos menstruais e pode causar infertilidade secundária futura. |
| 💉 | Necessidade de Transfusão | Se a perda de sangue for volumosa, você precisará de hemoderivados; isso introduz riscos imunológicos e prolonga sua internação, distanciando você do ambiente familiar e do seu recém-nascido. |
| 💊 | Efeitos dos Sedativos | A curetagem exige anestesia; você pode apresentar náuseas, tonturas ou reações alérgicas aos fármacos, exigindo monitoramento constante das suas funções vitais durante todo o procedimento. |
| 🌑 | Risco de Acretismo | Se o resto for um pedaço de placenta infiltrada, a remoção manual falha; você pode precisar de cirurgias mais invasivas, como a histerectomia, para salvar sua vida em casos de extrema adesão. |
| 📉 | Anemia Puerperal | A perda constante de sangue drena seu ferro; você sentirá uma fadiga extrema e desânimo, o que prejudica sua capacidade de cuidar do bebê e retarda a cicatrização de todos os tecidos lesados. |
| 🛑 | Retenção de Lóquios | O colo do útero pode fechar com restos dentro; você terá dor pélvica sem sangramento visível, criando um ambiente de pressão interna que favorece a ruptura de pontos ou abscessos graves. |
| 🌪️ | Coagulopatia | A infecção ou restos podem consumir seus fatores de coagulação; você entra em um estado onde o sangue não estanca mais em lugar nenhum, uma emergência médica que exige suporte avançado e caro. |
💎 Tópico 3: 10 Verdades Elucidadas
Fatos clínicos fundamentais que você deve conhecer para navegar por este diagnóstico.
| Ícone | A Realidade Clínica | Descrição da Verdade (190 caracteres) |
| 🔍 | Ultrassom é Essencial | Você não deve confiar apenas no exame físico; a ultrassonografia transvaginal ou pélvica é o padrão-ouro para confirmar se o útero está vazio ou se há tecidos vascularizados remanescentes. |
| 🧼 | Curetagem vs AMIU | A Aspiração Manual Intrauterina é menos agressiva que a curetagem metálica; você deve perguntar se esta opção está disponível, pois ela reduz o risco de cicatrizes e danos ao endométrio. |
| ⏳ | Pode Ocorrer Semanas Após | Os restos não aparecem apenas no dia do parto; você pode descobrir que há placenta retida até 4 ou 6 semanas depois, manifestando-se como um sangramento que parou e voltou subitamente. |
| 🧪 | Exame Histopatológico | Todo tecido removido deve ser enviado ao laboratório; você tem o direito de saber se o que foi retirado era realmente placenta, confirmando o diagnóstico e descartando outras patologias. |
| 🤰 | Gestações Múltiplas | Se você teve gêmeos, seu risco de retenção é estatisticamente maior; a grande superfície placentária aumenta a chance de que pequenos lobos acessórios fiquem para trás após o nascimento. |
| 💉 | Ocitocina ajuda | O uso de ocitocina no terceiro estágio do parto é uma medida preventiva; você recebeu ou deveria receber essa medicação para ajudar o útero a expulsar a placenta de forma íntegra e rápida. |
| 🔬 | Lobos Sucenturiados | Algumas placentas têm um pedaço extra separado; você pode expelir a placenta principal inteira, mas um pequeno lobo "satélite" pode permanecer escondido, causando complicações tardias. |
| 🩺 | Histeroscopia é Opção | Em casos difíceis, a visão direta por câmera é a melhor saída; você tem uma remoção muito mais precisa e segura quando o médico enxerga o resto placentário através de uma microcâmera. |
| 🌡️ | Febre é Alerta Vermelho | Temperatura acima de 38°C no pós-parto nunca é normal; você deve associar esse sinal à possível retenção de restos, pois a infecção uterina é uma das causas principais de morte materna. |
| 👣 | Caminhada Não Expulsa | Andar não vai fazer os restos caírem sozinhos; você precisa de intervenção médica, seja medicamentosa ou cirúrgica, pois tecidos aderidos não se soltam apenas com a força da gravidade. |
❌ Tópico 4: 10 Mentiras Elucidadas
Desmascarando mitos perigosos que podem confundir o seu processo de cura.
| Ícone | O Mito Desmascarado | Descrição da Mentira (190 caracteres) |
| 🚿 | É Apenas 'Sujeira' | Restos placentários não são apenas coágulos comuns; você não pode ignorar achando que o corpo fará a limpeza sozinho, pois tecido vivo retido causa necrose e hemorragias fatais em horas. |
| 🧴 | Chás Limpam o Útero | Chá de canela ou ervas não tratam restos placentários; você coloca sua vida em risco ao substituir um procedimento cirúrgico ou médico por infusões que não têm poder de descolar tecidos. |
| 🤱 | Amamentar Previne Tudo | Embora a amamentação ajude na contração uterina, ela não garante a saída de restos; você pode amamentar exclusivamente e ainda assim ter placenta retida que exige intervenção hospitalar. |
| 🏥 | Só Ocorre em Parto em Casa | A retenção ocorre em hospitais de ponta tanto quanto em casa; você deve estar atenta aos sinais independentemente do local do nascimento, pois é uma falha biológica na separação dos tecidos. |
| 🔪 | Curetagem é Castigo | O procedimento não é sinal de erro médico; você deve entender que a placenta pode se prender de forma anômala (acretismo) e a intervenção é um ato de salvamento, não uma falha técnica. |
| 🌑 | Sangramento Escuro é Normal | Sangue escuro e com odor forte é sinal de infecção; você não deve aceitar que o cheiro desagradável faz parte do pós-parto, pois o lóquio normal tem cheiro de menstruação e não de podridão. |
| 🍼 | Seca o Leite | A curetagem em si não corta o seu leite; você pode continuar amamentando assim que acordar da anestesia, desde que os fármacos usados sejam compatíveis, o que ocorre na maioria dos casos. |
| 🗓️ | Sempre Dói Muito | Você estará sob anestesia durante o procedimento; você não sentirá a raspagem, e a dor pós-operatória costuma ser controlada com analgésicos simples, sendo menor que a dor da infecção. |
| 👶 | Culpa da Mãe | Você não causou a retenção por ter feito esforço; a adesão da placenta é um processo celular entre o embrião e o endométrio, algo que foge totalmente ao controle das suas ações físicas. |
| ⏳ | Dura Horas | Uma curetagem simples dura entre 15 a 30 minutos; você passa mais tempo na recuperação da anestesia do que no procedimento em si, sendo uma intervenção rápida para um risco tão elevado. |
🛠️ Tópico 5: 10 Soluções e Caminhos
Estratégias para você gerenciar a situação e garantir uma recuperação plena.
| Ícone | Ação Resolutiva | Descrição da Solução (190 caracteres) |
| 📅 | Revisão Precoce | Agende um ultrassom de controle entre o 7º e o 10º dia; você identifica precocemente qualquer material retido antes que ele cause uma infecção ou hemorragia difícil de controlar no futuro. |
| 🧴 | Higiene Perineal | Mantenha a área externa limpa e seca; você reduz a carga bacteriana que poderia subir para o útero através do colo aberto, protegendo-se enquanto aguarda ou recupera do procedimento médico. |
| 🩸 | Vigilância do Absorvente | Conte quantos absorventes você troca por hora; se você encher um em menos de uma hora, procure a emergência, pois este é o parâmetro mais claro de que seu útero não está vazio e seguro. |
| 🌡️ | Termômetro à Mão | Meça sua temperatura duas vezes ao dia na primeira semana; você detecta o início de uma infecção uterina muito antes de sentir dores fortes, permitindo um tratamento muito mais suave. |
| 💊 | Uso de Ocitócitos | Tome as medicações prescritas para contrair o útero; você ajuda o órgão a expelir coágulos e pequenos fragmentos naturalmente, diminuindo a necessidade de intervenções mais invasivas. |
| 🏥 | Escolha do Hospital | Procure centros com suporte de histeroscopia; você garante que, se precisar de limpeza, ela será feita sob visão direta, o que é muito mais seguro para sua saúde uterina e fertilidade. |
| 🧊 | Compressas Térmicas | Use compressas mornas no abdome para alívio das cólicas pós-procedimento; você relaxa a musculatura enquanto o útero faz o trabalho de involução final após a limpeza dos restos retidos. |
| 📝 | Histórico Médico | Informe ao médico se você já teve curetagens ou cirurgias uterinas; você ajuda a equipe a prever dificuldades na separação da placenta, permitindo um cuidado preventivo muito mais focado. |
| 💧 | Hidratação Intensa | Beba muita água após a curetagem; você ajuda o corpo a metabolizar a anestesia e recupera o volume sanguíneo perdido, sentindo menos tontura e acelerando sua alta do ambiente hospitalar. |
| 🤝 | Segunda Opinião | Se o sangramento persiste e dizem que é "normal", busque outro parecer; você conhece seu corpo e a persistência de coágulos grandes exige uma investigação profunda com exames de imagem. |
📜 Tópico 6: Os Mandamentos da Saúde Uterina
| Mandamento | Descrição da Diretriz para Você (190 caracteres) |
| 🕊️ Não negligenciarás o sangramento | Você deve monitorar a cor, o odor e a quantidade do fluxo, ciente de que um aumento súbito de sangue vivo após a diminuição inicial é um sinal de alerta que exige avaliação médica imediata. |
| 🔍 Exigirás o ultrassom confirmatório | Você não aceitará o diagnóstico de "útero limpo" apenas pelo toque manual se houver sintomas, buscando a visão tecnológica que apenas o ultrassom pode oferecer para sua total segurança. |
| 🛡️ Protegerás tua fertilidade futura | Você questionará sobre a técnica de AMIU em vez da curetagem metálica, priorizando métodos que preservem seu endométrio de cicatrizes que poderiam complicar seus planos de novas gestações. |
| 🤒 Vigiarás a febre com constância | Você entenderá que calafrios e temperatura elevada são gritos de socorro do seu sistema imunológico contra restos em decomposição, nunca ignorando esses sinais no período do puerpério. |
| 🤱 Manterás o vínculo apesar do trauma | Você buscará hospitais que permitam a presença do bebê ou acompanhante durante sua recuperação, garantindo que o tratamento físico não interrompa o sagrado processo de apego e aleitamento. |
| 💊 Concluirás o ciclo de antibióticos | Você tomará cada dose receitada até o fim, mesmo se sentir melhora imediata, para garantir que nenhuma bactéria oportunista permaneça no seu útero após a remoção dos tecidos retidos. |
| 🛑 Não introduzirás nada na vagina | Você evitará relações sexuais ou absorventes internos até a liberação médica após o procedimento, permitindo que o colo do útero feche totalmente sem a entrada de novos agentes infecciosos. |
| 🧊 Respeitarás o tempo de repouso | Você delegará as tarefas domésticas e o peso excessivo, focando apenas no seu bebê e na sua cura, pois o esforço físico pode deslocar coágulos de proteção e causar novos sangramentos. |
| 📝 Guardarás teu laudo patológico | Você guardará o resultado do exame dos tecidos retirados como um documento vital, que servirá de guia para seus futuros obstetras entenderem como sua placenta se comportou nesta gestão. |
| ❤️ Perdoarás o teu próprio corpo | Você não se sentirá culpada por uma intercorrência biológica; você focará na sua cura com paciência, sabendo que a medicina moderna está pronta para resolver esse desafio com segurança. |
Impactos na Saúde Mental e Amamentação
A retenção de restos placentários e a consequente necessidade de reinternação ou cirurgia no período neonatal imediato impõem um fardo psicológico significativo à puérpera. O diagnóstico interrompe o período de "lua de mel" com o recém-nascido e introduz o medo da morte e da dor em um momento de extrema vulnerabilidade emocional. O estresse associado ao diagnóstico e ao ambiente hospitalar pode elevar os níveis de cortisol, o que interfere diretamente na liberação de ocitocina e prolactina, essenciais para a amamentação.
Muitas mães experimentam uma queda temporária ou persistente na produção de leite devido ao estresse físico da cirurgia e à separação temporária do bebê. Além disso, a preocupação com a compatibilidade de medicamentos anestésicos e analgésicos com a lactação frequentemente gera ansiedade e interrupções desnecessárias no aleitamento materno exclusivo. O suporte de uma equipe multidisciplinar, incluindo psicólogos e consultores de amamentação, é fundamental para mitigar esses impactos e garantir que o vínculo mãe-bebê seja preservado durante o tratamento.
A longo prazo, a experiência traumática de uma hemorragia pós-parto ou de uma curetagem de emergência pode contribuir para o desenvolvimento de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) e depressão pós-parto. A paciente pode desenvolver medo de novas gestações (tocofobia) devido às complicações vividas, o que ressalta a importância de um acolhimento humanizado e de explicações claras durante todo o processo. O tratamento da retenção de restos, portanto, não é apenas um ato técnico de limpeza uterina, mas uma intervenção de cuidado integral com a saúde da mulher.
Protocolos de Alta e Seguimento Puerperal
Após o tratamento da retenção de restos placentários, seja ele cirúrgico ou clínico, a paciente necessita de orientações claras sobre os sinais de alerta para o domicílio. O retorno do sangramento profuso, a presença de febre, calafrios ou dor pélvica que não cede com analgésicos comuns são motivos para reavaliação imediata em serviço de urgência. A involução uterina deve ser acompanhada clinicamente através da palpação do fundo uterino e da avaliação da progressão da cor e do volume dos lóquios nas semanas subsequentes.
O seguimento ultrassonográfico de controle costuma ser agendado entre 7 a 14 dias após o procedimento para confirmar a vacuidade da cavidade uterina e a normalização do espessamento endometrial. É essencial que a paciente receba suplementação de ferro para corrigir a anemia ferropriva resultante da perda sanguínea, garantindo que ela tenha energia suficiente para os cuidados com o lactente. O planejamento reprodutivo também deve ser discutido, orientando-se sobre o tempo de espera necessário para uma nova concepção, geralmente aguardando a plena recuperação da cavidade.
Por fim, a documentação detalhada do evento no prontuário e na caderneta da gestante é indispensável para futuras gravidezes, uma vez que a história de retenção placentária aumenta o risco de recorrência. O entendimento de que a recuperação completa envolve dimensões físicas, hormonais e emocionais permite uma alta hospitalar mais segura e consciente. O sucesso do tratamento é medido não apenas pela ausência de restos teciduais, mas pelo retorno da mulher à sua rotina familiar com saúde, vitalidade e a integridade de seu sistema reprodutor mantida.
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