I. Introdução: A Incontinência como Fenómeno Fisiológico na Gravidez
A incontinência urinária (IU), e particularmente a Incontinência Urinária de Esforço ($\text{IUE}$), é um sintoma altamente prevalente e, ironicamente, frequentemente normalizado na gestação, afetando cerca de $40\%$ das mulheres no terceiro trimestre. O ato de tossir, rir ou espirrar pode desencadear a perda involuntária de urina, uma situação que, embora comum, gera um impacto psicossocial significativo, afetando a qualidade de vida e o bem-estar emocional da gestante.
Este ensaio científico propõe-se a desvendar a fisiopatologia complexa subjacente a este fenómeno. Será examinada a mecanismo de stress biomecânico exercido pelo útero em crescimento sobre o trato urinário inferior, a influência hormonal na integridade do suporte do assoalho pélvico e as consequências clínicas da compressão vesical. O objetivo é demonstrar que a $\text{IUE}$ na gestação avançada resulta de uma combinação de fatores mecânicos e hormonais que comprometem o sistema de continência, e sublinhar a importância das intervenções conservadoras e preventivas.
II. O Fator Biomecânico Dominante: A Pressão Uterina Direta
O crescimento fetal e uterino no terceiro trimestre é o principal motor da $\text{IUE}$ gestacional, atuando através de um mecanismo de pressão e deslocamento.
O útero grávido (cujo volume aumenta de forma exponencial após o segundo trimestre) transforma-se numa massa compressiva que se assenta diretamente sobre o topo e a parte posterior da bexiga urinária. A bexiga, que é um órgão altamente distensível, vê a sua capacidade funcional reduzida devido à ocupação do espaço pela cabeça fetal (no encaixe pélvico) e pelo útero.
A pressão intra-abdominal ($\text{IAP}$) é aumentada pelo útero e é exacerbada durante os momentos de esforço (tossir, espirrar, levantar peso). A $\text{IAP}$ é transferida para a bexiga. Num sistema de continência saudável, a pressão é igualmente transferida para a uretra, mantendo o equilíbrio. Contudo, na gestação, o peso fetal desloca a junção uretrovesical e altera o ângulo uretrovesical posterior. Quando a pressão súbita do esforço atinge a bexiga, a uretra, que já está sob stress e desalinhada, falha em manter o fechamento, resultando na perda de urina.
III. O Papel das Alterações Hormonais na Perda de Suporte
Para além da compressão mecânica, as alterações hormonais da gravidez comprometem a integridade estrutural do sistema de suporte da continência, que é composto pelo assoalho pélvico e pelo tecido conjuntivo.
O hormônio relaxina, produzido em grande quantidade pela placenta e pelo corpo lúteo, é essencial para o relaxamento dos ligamentos pélvicos em preparação para o parto. No entanto, este efeito não é seletivo: a relaxina atua sobre os ligamentos e o tecido conjuntivo que suportam a uretra e o colo vesical.
Este relaxamento e amolecimento dos tecidos de suporte periuretral (fascia endopélvica, ligamentos pubovesicais) diminui a resistência passiva da uretra e do colo da bexiga. O resultado é um sistema de suporte menos rígido e mais elástico, tornando a uretra mais vulnerável ao deslocamento e à abertura durante o aumento súbito da pressão intra-abdominal. O estrogénio e a progesterona também influenciam o tônus muscular liso da uretra, contribuindo para a sua menor capacidade de fecho.
IV. A Diminuição da Capacidade Funcional da Bexiga
A compressão uterina e a retenção de fluidos causam adaptações que afetam diretamente o funcionamento da bexiga, contribuindo para a urgência e a frequência urinária.
O útero comprime a bexiga, resultando numa diminuição significativa da sua capacidade funcional. Mesmo que a capacidade anatómica se mantenha, o volume de urina que a bexiga consegue armazenar confortavelmente antes de enviar um sinal de micção ao cérebro é drasticamente reduzido. Isto explica a frequência urinária e a noctúria (micção noturna) excessiva, sintomas comuns que acompanham a $\text{IUE}$.
Além disso, a compressão pode levar a uma instabilidade ou hiperatividade do músculo detrusor (o músculo da parede da bexiga). O detrusor, sendo constantemente estimulado pela pressão, pode começar a contrair-se involuntariamente (espasmos), causando uma urgência súbita de urinar, mesmo com pequenos volumes de urina na bexiga. Este componente de urgência pode coexistir com a $\text{IUE}$, sendo clinicamente classificado como incontinência mista.
💦 O Pesadelo da Urgência: Quando o Bebê Aperta a Bexiga
✨ 10 Prós Elucidados de Entender a Incontinência na Gravidez
Compreender a fisiologia da Incontinência Urinária de Esforço ($\text{IUE}$) permite-te adotar medidas preventivas, manter o controlo e garantir o fortalecimento do teu assoalho pélvico para o pós-parto.
🧠 Conhecimento Reduz a Ansiedade e a Culpa: Saber que a $\text{IUE}$ é um fenómeno fisiológico comum (cerca de $40\%$ das gestantes) retira o peso da culpa e normaliza a tua experiência.
Tu te sente validada. A compreensão da compressão uterina e da ação hormonal transforma a $\text{IUE}$ de falha pessoal em adaptação biológica.
💪 Motivação para o Fortalecimento Pélvico: A ocorrência de perdas é um sinal de alarme para iniciares ou intensificares os exercícios de Kegel, o que é vital para o parto e a recuperação.
Tu age preventivamente. O sintoma é um poderoso motivador para o $\text{TMAP}$ (Treino Muscular do Assoalho Pélvico), protegendo-te contra a $\text{IUE}$ crônica.
💧 Aprendizagem de Técnicas de Contenção (O "Knack"): Tu és forçada a aprender a técnica de contração rápida do $\text{AP}$ (o knack) imediatamente antes de tossir, rir ou espirrar.
Tu ganha controlo imediato. A contração reflexa do $\text{AP}$ é uma habilidade que te permite fechar a uretra no momento de maior pressão intra-abdominal.
🩺 Diálogo Proativo com o Obstetra e Fisioterapeuta: A experiência da $\text{IUE}$ leva-te a procurar aconselhamento profissional sobre reabilitação pélvica, o que é um benefício a longo prazo.
Tu busca ajuda especializada. A queixa da incontinência abre a porta para o tratamento conservador, garantindo a saúde do teu $\text{AP}$.
🔄 Consciência Postural para Reduzir a $\text{IAP}$: Tu aprendes a evitar posturas que aumentam a Pressão Intra-Abdominal ($\text{IAP}$), como levantar peso de forma inadequada ou curvar-te excessivamente.
Tu protege o assoalho pélvico. A consciência corporal na gestação é reforçada pela necessidade de evitar o stress desnecessário.
🧘♀️ Foco no Corpo (Conexão Mente-Músculo): A necessidade de controlar a perda de urina melhora a tua perceção e a conexão mente-músculo com o teu assoalho pélvico.
Tu desenvolve a proprioceção. Tu passas a sentir e a controlar músculos que antes eram ignorados, o que é valioso para o parto.
💧 Gestão Hídrica Inteligente e Evitar Irritantes: Tu te obriga a monitorizar a ingestão de líquidos, evitando irritantes vesicais como cafeína e bebidas ácidas que exacerbam a urgência.
Tu adota hábitos saudáveis. A modificação comportamental ajuda a acalmar a bexiga hiperativa e a reduzir a frequência urinária.
⏳ Preparação Mental para o Puerpério: Tu te mentaliza sobre a importância da reabilitação pós-parto, entendendo que o $\text{AP}$ precisa de tempo e exercícios para recuperar.
Tu planeja a recuperação. A experiência na gravidez garante que não negligenciarás o tratamento fisioterapêutico após o nascimento.
💖 Empatia e Suporte a Outras Gestantes: A tua experiência na $\text{IUE}$ permite-te validar e apoiar outras mulheres que se sentem envergonhadas ou isoladas pelo mesmo sintoma.
Tu cria conexões. A partilha da experiência normaliza o sintoma e fortalece a comunidade de gestantes.
🏠 Organização de Banheiros e Micção Agendada: Tu te torna mais organizada com as visitas preventivas ao banheiro e praticas a micção agendada para evitar o enchimento excessivo da bexiga.
Tu adota o treino vesical. A micção programada minimiza a pressão e a urgência causadas pela compressão uterina.
❌ 10 Contras Elucidados do Pesadelo da Urgência
Embora seja fisiologicamente explicável, o impacto negativo da $\text{IUE}$ na tua vida diária, saúde mental e física pode ser significativo e não deve ser desvalorizado.
😔 Deterioração da Qualidade de Vida e do Lazer: A preocupação constante com a perda de urina limita a tua participação em atividades sociais, exercício físico e momentos de riso ou alegria espontânea.
Tu evita a vida social. O medo de acidentes leva ao isolamento e à restrição da tua liberdade e espontaneza.
😟 Aumento da Ansiedade e da Vergonha Psicossocial: A perda de controlo sobre uma função corporal básica diminui a tua auto-estima e gera um profundo sentimento de vergonha e frustração.
Tu te sente exposta. A $\text{IUE}$ afeta a tua imagem corporal e a tua confiança em público.
🧴 Risco de Dermatites e Infeções Urinárias (ITU): A humidade constante na área íntima aumenta a vulnerabilidade da pele a irritações, assaduras e a recorrência de $\text{ITU}$.
Tu te expõe à infeção. A higiene constante e a gestão da humidade tornam-se um desafio físico e logístico.
💦 Dependência de Produtos de Contenção (Absorventes): O uso contínuo de absorventes higiénicos ou pensos pode causar desconforto, aumento de calor e a sensação de estares sempre húmida.
Tu gasta mais dinheiro. A necessidade de produtos de contenção torna-se uma despesa contínua e um incómodo constante.
🏋️♀️ Restrição do Exercício Físico e Ganho de Peso: O medo da perda de urina leva-te a evitar exercícios de impacto (caminhada, ioga), o que pode contribuir para o ganho de peso excessivo.
Tu sacrifica a saúde. A inibição do exercício afeta o teu bem-estar geral e a tua preparação física para o parto.
😴 Micção Noturna Excessiva (Noctúria) e Insônia: A pressão vesical impede que durmas um sono contínuo, resultando em múltiplos despertares e privação de sono crônica.
Tu te esgota com as idas ao banheiro. A fragmentação do sono agrava a fadiga típica do terceiro trimestre.
💧 Restrição Hídrica Inadequada (Estratégia Perigosa): A tentativa de beber menos água para evitar a $\text{IUE}$ pode levar à desidratação, o que é perigoso para ti e para o bebé.
Tu compromete a saúde. A desidratação é um risco; a solução é gerir a micção, não o volume de fluidos.
💥 Perceção de Perda de Controlo Corporal: O sintoma reforça a sensação de que o teu corpo te está a trair e que estás a perder o controlo sobre as tuas funções básicas.
Tu te sente impotente. A incontinência amplifica a vulnerabilidade e a passividade perante as mudanças da gravidez.
💔 Dificuldade na Intimidade e Relação Conjugal: O desconforto, a insegurança e o medo de acidentes podem afetar a tua disposição para a intimidade e a sexualidade com o teu parceiro.
Tu evita a proximidade. A $\text{IUE}$ pode tornar-se uma barreira emocional na relação do casal.
📉 Risco de $\text{IUE}$ Persistente Pós-Parto: Se não for tratada ou se for grave, a $\text{IUE}$ gestacional aumenta o risco de incontinência crônica após o nascimento.
Tu te expõe à cronicidade. O dano ao assoalho pélvico na gravidez pode ter consequências duradouras se não for abordado.
💡 10 Verdades e Mentiras Elucidadas Sobre a Bexiga na Gravidez
Desmistifica as crenças comuns sobre a urgência e a $\text{IUE}$ para abordares o sintoma com estratégias realistas e baseadas em evidências.
✅ Verdade: A $\text{IUE}$ é Devida à Pressão Uterina, Não à Fraqueza Muscular Pura.
A compressão mecânica é o fator dominante; a fraqueza é um facilitador que o peso fetal expõe e agrava.
❌ Mentira: Beber Menos Água no Final da Gravidez é a Solução para a $\text{IUE}$.
A restrição hídrica pode levar à desidratação e concentrar a urina, o que, ironicamente, irrita a bexiga e causa mais urgência.
✅ Verdade: A Relaxina Comprometer a Função de Suporte da Bexiga e Uretra.
Este hormônio amolece os ligamentos e o tecido conjuntivo que suportam a uretra, diminuindo a resistência passiva ao stress.
❌ Mentira: Fazer Kegel só Serve para o Parto, Não Ajuda na $\text{IUE}$ Gestacional.
Os exercícios de $\text{AP}$ fortalecem o fecho ativo da uretra e aumentam a pressão de fechamento, aliviando significativamente a $\text{IUE}$.
✅ Verdade: O Peso Fetal (Especialmente se for Grande) Agrava a $\text{IUE}$.
Bebês com peso elevado ou apresentação fetal baixa exercem maior compressão direta sobre a bexiga e o colo vesical.
❌ Mentira: Ir ao Banheiro "Para Prevenir" a Todo o Momento É Saudável.
A micção excessivamente frequente treina a bexiga para tolerar volumes menores, o que pode exacerbar a urgência e a frequência.
✅ Verdade: O Assoalho Pélvico Vai Precisar de Reabilitação Após o Parto (Independente do Parto).
O peso da gravidez por si só (e não apenas o parto) causa estiramento e enfraquecimento que exigem reabilitação pós-natal.
❌ Mentira: Os Espasmos da Bexiga (Urgência) São Causados Apenas pelo Bebê.
A hiperatividade do músculo detrusor (espasmos) é causada pela irritação da compressão, mas também por irritantes na dieta (cafeína/ácidos).
✅ Verdade: O Exercício (Knack) é Mais Eficaz do que o Uso Contínuo de Absorventes.
A contração rápida e forte antes do esforço é uma intervenção fisiológica que aborda a causa da $\text{IUE}$.
❌ Mentira: A $\text{IUE}$ Gestacional Significa que Vais Ter $\text{IUE}$ para o Resto da Vida.
Embora seja um fator de risco, a maioria das perdas resolve-se espontaneamente após o parto com a remoção da compressão uterina.
🛠️ 10 Soluções para Gerir a Urgência e a $\text{IUE}$ com Sucesso
Adota estas intervenções clínicas e comportamentais para fortalecer o teu assoalho pélvico, minimizar os acidentes e recuperar o controlo da tua bexiga.
💪 Pratica os Exercícios de Kegel Corretamente e Diariamente: Realiza séries de contrações lentas (força) e rápidas (reflexo) do assoalho pélvico, visualizando a elevação e o fechamento da uretra.
Tu fortalece a base. O $\text{TMAP}$ é a tua defesa mais importante contra a incontinência e o prolapso.
💧 Usa a Técnica do "Knack" em Todos os Momentos de Esforço: Contrai rapidamente o $\text{AP}$ imediatamente antes de tossir, espirrar, rir, levantar-te ou pegar em objetos.
Tu fechar a porta. A contração reflexa ajuda a uretra a resistir ao aumento súbito da $\text{IAP}$.
☕ Elimina ou Reduz Drasticamente a Cafeína e Outros Irritantes: Evita o café, chás pretos, refrigerantes e sumos cítricos, que são diuréticos e irritam o músculo detrusor da bexiga.
Tu acalma a bexiga. A eliminação destes irritantes reduz a urgência e a frequência urinária.
⏰ Adota o Treino Vesical (Micção Agendada): Vai ao banheiro a intervalos de tempo fixos (e.g., a cada 1,5 ou 2 horas) em vez de esperares pela urgência máxima.
Tu controla o volume. O esvaziamento regular previne o enchimento excessivo da bexiga, reduzindo a pressão.
🚾 Faz Micção Dupla para Garantir o Esvaziamento Completo: Após urinares, inclina-te ligeiramente para a frente, espera alguns segundos e tenta urinar novamente para esvaziar a bexiga completamente.
Tu previne a retenção. O esvaziamento completo da bexiga reduz o risco de $\text{ITU}$ e a urgência imediata.
🚶♀️ Ajusta o Exercício para Atividades de Baixo Impacto: Substitui a corrida por caminhada rápida, natação, hidroginástica ou ioga pré-natal, que não sobrecarregam o assoalho pélvico.
Tu protege o teu $\text{AP}$. O exercício é importante, mas deve ser adaptado para evitar stress desnecessário.
💧 Mantém a Ingestão Hídrica Adequada (Mas Espalhada): Bebe a quantidade de água recomendada, mas distribui a ingestão ao longo do dia, limitando-a antes de dormir.
Tu hidrata com inteligência. Evita a desidratação e o excesso de ingestão em períodos concentrados.
🩺 Consulta um Fisioterapeuta Pélvico no Pré-Natal: Agenda uma avaliação especializada do teu assoalho pélvico para garantir que estás a fazer os Kegels de forma correta e eficaz.
Tu otimiza o treino. O feedback de um especialista é vital para a ativação muscular correta.
🛏️ Eleva as Tuas Pernas Antes de Dormir: Deitar-te com as pernas elevadas ajuda a mobilizar o edema (inchaço) dos tornozelos, que é processado em urina antes de deitares.
Tu reduz a noctúria. A drenagem do edema antes de dormir diminui a necessidade de ir ao banheiro durante a noite.
🤝 Comunica a $\text{IUE}$ Abertamente ao teu Médico: Não sintas vergonha; informa o teu obstetra sobre a frequência e a gravidade da perda para um plano de tratamento adequado.
Tu assume o controlo. O tratamento precoce e a consciencialização são a chave para a prevenção da cronicidade.
🙏 10 Mandamentos para o Assoalho Pélvico na Gravidez
Adota estes princípios de proteção e fortalecimento do teu assoalho pélvico e da tua bexiga para navegar no terceiro trimestre com mais conforto e segurança.
👑 Honrarás o Teu Assoalho Pélvico como um Músculo Essencial: Reconhecerás que o $\text{AP}$ é o suporte central do teu corpo e que precisa de treino e atenção diária.
Tu cuida da fundação. O fortalecimento do $\text{AP}$ é tão importante quanto qualquer outro treino físico na gravidez.
🏋️ Não Levantarás Pesos que Aumentem a Tua Pressão Intra-Abdominal: Evitarás levantar objetos pesados e, quando o fizeres, contrairás o $\text{AP}$ antes e durante o esforço.
Tu protege o teu suporte. O aumento da $\text{IAP}$ é a causa da $\text{IUE}$ e do potencial prolapso.
💧 Não Ignorarás a Necessidade de Hidratação Adequada: Beberás a água necessária para a tua saúde, mas irás gerir os teus horários de micção em vez de te desidratares.
Tu hidrata de forma responsável. A ingestão de líquidos é vital para a tua saúde e a do bebé.
☕ Evitarás o Café e Outros Irritantes Vesicais: Reduzirás o consumo de cafeína e alimentos ácidos que estimulam o músculo detrusor da bexiga.
Tu acalma o órgão. Uma bexiga menos irritada significa menos urgência e espasmos.
⏰ Praticarás a Micção Agendada em Vez de Micção Frequente: Treinarás a tua bexiga para aguentar intervalos definidos, evitando o hábito de ir ao banheiro a cada 30 minutos.
Tu educa a bexiga. O treino vesical ajuda a reverter a diminuição da capacidade funcional.
🤝 Não Te Sentirás Envergonhada pela $\text{IUE}$, mas Buscarás Ajuda: Entenderás que a incontinência é comum, tratável e um sinal para procurar um fisioterapeuta pélvico.
Tu quebra o tabu. A busca por ajuda é um ato de autocuidado e inteligência.
💪 Farás os Exercícios de Kegel de Forma Correta (Com Consciência): Garantirás que as contrações são internas e de elevação, e não apenas o aperto dos glúteos ou pernas.
Tu treina o músculo certo. A eficácia do Kegel depende da técnica correta.
🚽 Não Te Esforçarás para Urinar ou Evacuar: Manterás o corpo relaxado durante a micção e a evacuação, evitando a manobra de Valsalva (fazer força) que stressa o $\text{AP}$.
Tu protege a saída. A pressão ao urinar ou evacuar enfraquece o assoalho pélvico.
🩺 Aprenderás e Usarás a Técnica do "Knack" Antes de Qualquer Esforço: Farás da contração do $\text{AP}$ um reflexo antes de tossir, espirrar ou rir.
Tu ativa o escudo. O knack é a tua arma mais poderosa contra a perda de esforço.
⏳ Comprometer-te-ás com a Reabilitação Pós-Parto do Assoalho Pélvico: Verás a reabilitação como uma parte obrigatória do teu pós-parto, independente do tipo de parto.
Tu garante a recuperação total. A saúde pélvica é uma prioridade a longo prazo, não apenas na gravidez.
V. Impacto da Saúde do Assoalho Pélvico Pré-Gestacional
A condição do assoalho pélvico (AP) antes da gravidez é um fator preditor crucial da gravidade da $\text{IUE}$ durante o terceiro trimestre.
Mulheres com uma disfunção ou fraqueza pré-existente do $\text{AP}$ (e.g., após gravidezes anteriores, devido à obesidade ou à genética) são significativamente mais propensas a desenvolver $\text{IUE}$ grave na gravidez subsequente. O $\text{AP}$ é uma rede de músculos, ligamentos e fáscias que sustentam os órgãos pélvicos (bexiga, útero, reto) e controlam a continência.
A fraqueza muscular predispõe o sistema a falhar sob a pressão acrescida do útero. A prescrição de exercícios de $\text{AP}$ (exercícios de Kegel) antes e durante a gravidez é, por isso, uma intervenção de primeira linha no tratamento conservador. Estes exercícios visam fortalecer as fibras musculares (principalmente o músculo elevador do ânus) que fornecem suporte dinâmico à uretra, aumentando a pressão de fechamento uretral durante o esforço.
VI. Consequências Clínicas e Psicossociais
A normalização da $\text{IUE}$ na gestação não diminui o seu impacto negativo na saúde física e mental da mulher.
Consequências Físicas: A exposição constante da pele à urina pode levar a dermatites, irritações cutâneas e aumenta o risco de infeções do trato urinário ($\text{ITU}$). A retenção urinária incompleta (devido à compressão) também pode contribuir para a ITU.
Impacto Psicossocial: A $\text{IUE}$ leva frequentemente ao isolamento social, à ansiedade e à vergonha. Mulheres evitam atividades sociais, exercício físico e, em casos extremos, limitam a ingestão de líquidos (o que é contraproducente para a saúde). A perceção de perda de controlo sobre o próprio corpo contribui para um declínio na qualidade de vida e na auto-estima.
Previsão Pós-Parto: Embora a $\text{IUE}$ resolva-se espontaneamente em grande parte das mulheres após o parto, cerca de $10\%$ a $20\%$ das primíparas com $\text{IUE}$ gestacional persistem com a incontinência um ano após o nascimento. A gravidez, portanto, funciona como um fator de risco primário para a disfunção crônica do $\text{AP}$.
VII. Intervenções e Tratamento Conservador
O tratamento da $\text{IUE}$ na gestação é primariamente conservador, focando-se na prevenção e no fortalecimento muscular.
A intervenção mais eficaz e baseada em evidências é o treino muscular do assoalho pélvico ($\text{TMAP}$). As gestantes devem ser instruídas a realizar os exercícios de Kegel de forma regular e correta, focando-se tanto nas contrações lentas (suporte de stress) quanto nas rápidas (fechamento reflexo durante o esforço).
Outras estratégias incluem a modificação comportamental (evitar bebidas irritantes como cafeína, gerir a ingestão de líquidos) e o treino vesical (micção agendada para evitar o enchimento excessivo da bexiga). O uso de pessários vaginais (dispositivos de suporte) é uma opção para casos graves, mas é menos comum e deve ser supervisionado por um especialista. A intervenção farmacológica é tipicamente reservada para a incontinência de urgência pura (hiperatividade vesical) e é usada com cautela devido à gravidez.
Conclusão: A Importância da Prevenção e da Reabilitação
O "Pesadelo da Urgência" é um sintoma multifatorial da gestação avançada, causado pela interacção da pressão uterina (mecânica), da lassidão ligamentar (hormonal) e da fraqueza pré-existente do $\text{AP}$. Embora seja um fenómeno comum, a $\text{IUE}$ não deve ser simplesmente tolerada ou normalizada.
A gestação representa uma janela de oportunidade para a intervenção preventiva. O reconhecimento e a prescrição ativa de exercícios do assoalho pélvico no pré-natal são essenciais para mitigar os sintomas e, mais importante, para prevenir a cronicidade da disfunção pós-parto. A educação e a reabilitação pélvica são cruciais para restaurar a integridade funcional do sistema de continência e melhorar significativamente a qualidade de vida da mulher, tanto durante a gravidez quanto após o nascimento do bebé.
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