A ultrassonografia obstétrica no terceiro trimestre desempenha um papel multifacetado e crucial na fase final da gestação, consolidando-se como uma ferramenta indispensável para o manejo do parto e a otimização dos desfechos maternos e neonatais. Diferentemente dos trimestres anteriores, onde o foco está na datação e na anatomia detalhada, o ultrassom no terceiro trimestre, geralmente realizado a partir das 28 semanas até o termo, direciona-se primordialmente para a avaliação do crescimento fetal, do bem-estar fetal e da identificação de condições que podem influenciar a via e o momento do parto. Sua aplicação criteriosa permite a detecção de desvios de crescimento, a vigilância de fetos em risco e a antecipação de complicações, garantindo uma transição mais segura para o nascimento.
Objetivos Essenciais da Ultrassonografia no Terceiro Trimestre
A ultrassonografia no terceiro trimestre não é universalmente recomendada como exame de rotina para todas as gestações de baixo risco, mas suas indicações e objetivos se tornam cruciais em cenários específicos e na gestão de gravidezes de alto risco:
Avaliação do Crescimento Fetal e Estimativa do Peso Fetal (EPF): O principal objetivo é monitorar o crescimento do feto, identificando precocemente desvios como a restrição de crescimento fetal (RCF) ou a macrossomia. A EPF é fundamental para o planejamento do parto e para o aconselhamento sobre riscos associados a fetos muito pequenos ou muito grandes.
Avaliação do Bem-estar Fetal: Por meio de parâmetros como o volume de líquido amniótico, a Dopplerfluxometria e o Perfil Biofísico Fetal (PBF), o ultrassom auxilia na identificação de comprometimento fetal e na decisão sobre o momento mais seguro para o parto.
Determinação da Posição e Apresentação Fetal: Essencial para planejar a via de parto (vaginal ou cesariana), especialmente em casos de apresentação pélvica ou transversa.
Localização da Placenta e Relação com o Colo Uterino: Reavaliação de placentas prévia diagnosticadas no segundo trimestre (para verificar a "migração placentária") e diagnóstico de casos de placenta prévia ou acretismo placentário que podem não ter sido evidentes anteriormente.
Avaliação do Volume de Líquido Amniótico: Monitoramento de oligoidrâmnio (volume reduzido) ou polidrâmnio (volume excessivo), que podem ser indicadores de disfunção placentária, anomalias fetais ou sofrimento fetal.
Reavaliação de Anomalias Congênitas: Monitoramento da progressão ou estabilidade de malformações diagnosticadas nos trimestres anteriores, ou detecção de anomalias de início tardio.
Avaliação do Colo Uterino: Em gestações de risco para parto prematuro, a medição do comprimento cervical por via transvaginal no terceiro trimestre (e em particular, o encurtamento progressivo) pode ajudar a predizer o risco de parto iminente.
Biometria Fetal e Avaliação do Crescimento
A biometria fetal no terceiro trimestre é composta pelas mesmas medidas-chave do segundo trimestre: Diâmetro Biparietal (DBP), Circunferência Cefálica (CC), Circunferência Abdominal (CA) e Comprimento do Fêmur (CF). No entanto, sua principal finalidade aqui é a avaliação do crescimento ao longo do tempo.
A Estimativa do Peso Fetal (EPF) é calculada utilizando fórmulas que combinam essas medidas. É importante notar que a precisão da EPF diminui à medida que a gestação se aproxima do termo, com margens de erro que podem variar em torno de 10-15%. Isso significa que a EPF é uma estimativa e não uma medida exata.
Restrição de Crescimento Fetal (RCF): A ultrassonografia é a ferramenta diagnóstica primária para a RCF, que é definida como um feto que não atinge seu potencial genético de crescimento, resultando em um peso estimado abaixo do percentil 10 para a idade gestacional. A RCF é classificada em simétrica (crescimento proporcionalmente pequeno de todas as partes do corpo, geralmente associada a uma causa intrínseca ou insulto precoce) e assimétrica (com preservação do crescimento cefálico em detrimento do abdominal, geralmente associada a insuficiência placentária crônica). O diagnóstico e o monitoramento da RCF são cruciais, pois ela está associada a um risco aumentado de morbidade e mortalidade perinatal.
Macrossomia: Definida como um peso estimado fetal acima do percentil 90 para a idade gestacional. Associada a condições maternas como diabetes gestacional, a macrossomia aumenta o risco de distocia de ombro, lesões no plexo braquial, fraturas claviculares e necessidade de cesariana.
O monitoramento seriado da biometria fetal permite criar uma curva de crescimento individualizada, auxiliando na identificação de desacelerações do crescimento que podem ser mais significativas do que uma única medida isolada.
Avaliação do Bem-estar Fetal: Líquido Amniótico e Dopplerfluxometria
A avaliação do bem-estar fetal no terceiro trimestre é multifacetada e crucial para identificar fetos em risco de hipóxia e acidose.
Volume de Líquido Amniótico (VLA): É um indicador sensível da perfusão renal fetal e da função placentária.
Oligoidrâmnio: Definido como um Índice de Líquido Amniótico (ILA) menor que 5 cm (ou maior bolsa única menor que 2 cm). Pode ser causado por RCF, insuficiência placentária, ruptura de membranas, anomalias renais fetais (ex: agenesia renal) ou uso de certos medicamentos maternos. Está associado a maior risco de compressão do cordão umbilical, hipóxia intraparto e compressão pulmonar.
Polidrâmnio: Definido como ILA maior que 24 cm (ou maior bolsa única maior que 8 cm). Pode ser causado por diabetes gestacional materna, anomalias gastrointestinais fetais (ex: atresia esofágica, impedindo a deglutição do líquido), anomalias do sistema nervoso central ou infecções. Está associado a maior risco de parto prematuro, descolamento de placenta e prolapso de cordão.
Dopplerfluxometria: Esta técnica avalia o fluxo sanguíneo nos vasos maternos e fetais, fornecendo informações sobre a resistência vascular e a perfusão.
Artérias Umbilicais: A avaliação do fluxo nas artérias umbilicais (Índice de Pulsatilidade - IP, Índice de Resistência - IR ou Razão Sístole/Diástole - S/D) é fundamental no monitoramento da RCF. Um aumento da resistência ao fluxo (IP/IR/S/D elevados), a presença de fluxo diastólico ausente ou reverso nas artérias umbilicais, indicam insuficiência placentária progressiva e grave comprometimento fetal.
Artéria Cerebral Média (ACM): A Dopplerfluxometria da ACM reflete a redistribuição do fluxo sanguíneo fetal em resposta à hipóxia (efeito "brain-sparing"). Em caso de hipóxia, a resistência na ACM diminui para aumentar o fluxo sanguíneo cerebral. Um IP/IR baixo na ACM é um sinal de comprometimento, e a razão entre o IP da artéria umbilical e o IP da ACM (UAP/ACM-IP ratio) é um indicador prognóstico importante.
Ducto Venoso (DV): A avaliação do fluxo no ducto venoso é utilizada em casos de RCF grave com comprometimento avançado, pois reflete a função cardíaca fetal e é um preditor tardio de acidose e óbito fetal. A presença de pulsação na onda "a" (refluxo) é um sinal de descompensação cardíaca fetal.
Artérias Uterinas: Embora avaliadas no segundo trimestre para rastreamento de PE, sua reavaliação no terceiro trimestre pode fornecer informações sobre a persistência da disfunção placentária e o risco de pré-eclâmpsia de início tardio.
Perfil Biofísico Fetal (PBF): O PBF é uma avaliação abrangente do bem-estar fetal que combina o Teste Não-Estresse (NST) (monitoramento da FCF em relação aos movimentos) com quatro parâmetros ultrassonográficos: movimentos respiratórios fetais, movimentos corporais fetais, tônus fetal e volume de líquido amniótico. Cada parâmetro recebe uma pontuação de 0 ou 2. Uma pontuação total de 8/10 ou 10/10 é considerada normal e tranquilizadora. Pontuações mais baixas (< 6/10) sugerem comprometimento fetal e exigem manejo mais agressivo. Um PBF modificado pode ser realizado com NST e ILA apenas.
Localização da Placenta e Preparação para o Parto
A posição da placenta é reavaliada no terceiro trimestre, especialmente em casos de placenta prévia diagnosticada anteriormente. A maioria das placentas prévias no segundo trimestre "migra" para longe do orifício cervical interno à medida que o segmento uterino inferior se alonga. No entanto, se a placenta permanecer cobrindo o orifício interno (placenta prévia total ou parcial) após 32-34 semanas, o parto vaginal é contraindicado, e uma cesariana eletiva é planejada para evitar hemorragias graves.
A ultrassonografia também pode levantar a suspeita de acretismo placentário (placenta accreta, increta ou percreta), uma condição grave em que as vilosidades coriônicas invadem anormalmente a parede uterina. Fatores de risco incluem placenta prévia e história de cesariana anterior. Achados ultrassonográficos sugestivos incluem perda do espaço hipoecoico retroplacentário, lacunas vasculares placentárias, espessamento da interface uterovesical e fluxo turbulento nas áreas de invasão. O diagnóstico de acretismo exige um planejamento meticuloso do parto em centro de referência, muitas vezes com equipe multidisciplinar e preparo para histerectomia.
Rastreamento de Anomalias de Início Tardio e Outras Condições
Embora a maioria das anomalias congênitas maiores seja detectada no segundo trimestre, algumas podem manifestar-se ou progredir no terceiro. Isso inclui:
Hidronefrose: Dilatação progressiva da pelve renal fetal.
Obstruções gastrointestinais: Dilatações de alças intestinais.
Displasias esqueléticas: Encurtamento progressivo dos ossos longos.
Tumores fetais: Crescimento de massas (ex: teratoma sacrococcígeo).
Hidropsia fetal: Acúmulo de líquido em duas ou mais cavidades fetais, indicando uma condição subjacente grave (anemia, infecção, anomalia cromossômica).
A avaliação da maturidade pulmonar fetal por ultrassom não é um método direto, mas indiretamente, o oligoidrâmnio crônico ou a RCF severa podem acelerar a maturidade pulmonar. Em casos de parto prematuro iminente, métodos bioquímicos em líquido amniótico (quando possível) ou a história clínica e a idade gestacional são mais relevantes para a decisão de administrar corticoesteroides para a maturação pulmonar.
Ultrassonografia para Predição do Parto Prematuro e Pré-eclâmpsia
Embora o ultrassom no terceiro trimestre não seja uma ferramenta primária para a predição do parto prematuro em gestações de baixo risco, a medição do comprimento cervical por via transvaginal pode ser realizada em gestações de risco para avaliar a probabilidade de parto prematuro. Um colo uterino curto (geralmente < 25 mm) antes de 34 semanas é um preditor significativo de parto prematuro.
A Dopplerfluxometria das artérias uterinas pode ser repetida no terceiro trimestre, especialmente em gestações de alto risco para pré-eclâmpsia de início tardio ou naquelas que desenvolveram hipertensão. Um padrão de alta resistência pode indicar risco contínuo ou emergente de disfunção placentária.
❌ Mitos que Você Precisa Superar
📏 "Você mede a barriga e já sabe se o bebê está crescendo bem"
Você acha que fita métrica basta, mas o ultrassom mostra com mais precisão o desenvolvimento interno.
🔁 "Se o crescimento estava normal no 2º trimestre, vai continuar assim até o fim"
Você confia em um bom resultado anterior, mas alterações podem surgir no terceiro trimestre.
📅 "Você pode fazer o último ultrassom só perto da data do parto"
Você pensa que só precisa de avaliação final, mas o exame entre 28 e 36 semanas é crucial.
🤱 "Se o bebê é pequeno, é porque você está comendo pouco"
Você se culpa, mas o crescimento fetal depende de múltiplos fatores — e não só da alimentação.
📉 "Bebês pequenos sempre têm problemas de saúde"
Você pensa que baixo peso é sinal de doença, mas pode ser apenas variação constitucional saudável.
🧾 "Se o exame diz que o bebê está grande, a cesárea é obrigatória"
Você se assusta com o peso estimado, mas muitos bebês grandes nascem bem por via vaginal.
🧬 "Você pode prever 100% o peso ao nascer com o ultrassom"
Você confia totalmente na estimativa, mas há margens de erro e variações normais.
🩺 "Esse ultrassom é menos importante do que os anteriores"
Você o vê como um “exame de rotina”, mas ele pode detectar restrição de crescimento ou sinais de sofrimento fetal.
📦 "O bebê está ‘guardado’, então não tem como saber se está ganhando peso"
Você acha que o útero esconde tudo, mas o ultrassom avalia medidas e fluxo de sangue que indicam nutrição fetal.
👀 "Se o bebê mexe bastante, não precisa de exame"
Você confia apenas nos movimentos, mas o crescimento fetal exige medição objetiva — não é perceptível a olho nu.
✅ Verdades Elucidadas que Você Precisa Saber
📈 Você acompanha a curva de crescimento fetal com dados reais e comparáveis
O ultrassom estima peso, altura, e perímetros que mostram se o bebê está dentro da média.
🧠 Você avalia a função placentária por meio do Doppler associado ao ultrassom
Fluxo alterado pode indicar restrição de crescimento, mesmo com medidas aparentemente normais.
📊 Você pode identificar crescimento excessivo (macrossomia) e planejar o parto com segurança
O exame ajuda a antecipar complicações como distócia de ombro e prever condutas.
🧬 Você detecta sinais de sofrimento fetal crônico antes de alterações nos batimentos cardíacos
A estagnação no crescimento pode ser o primeiro sinal de sofrimento silencioso.
📏 Você identifica desproporções corporais, como abdômen pequeno e cabeça grande
Esses dados sugerem possíveis síndromes ou problemas de absorção, importantes para conduta clínica.
💬 Você entende que o crescimento depende de fatores genéticos, placentários e ambientais
O exame permite investigar o motivo real de um bebê ser pequeno ou grande para a idade gestacional.
🩺 Você permite que a equipe avalie se a gestação pode ser prolongada ou se requer antecipação
A decisão de induzir ou esperar depende, entre outros fatores, do estado de crescimento fetal.
🧾 Você pode usar os dados da avaliação como base para discutir o tipo de parto desejado
A estimativa de peso e posição fetal ajudam na construção de um plano de parto mais consciente.
🤝 Você tem o direito de entender o laudo com explicações claras da equipe
Termos técnicos como PFE, percentil, e fluxo umbilical devem ser explicados para que você participe das decisões.
👶 Você favorece o bem-estar do bebê ao monitorar o crescimento e agir antes de sinais graves
Esse exame salva vidas quando detecta restrição precoce e permite intervenção em tempo seguro.
🚀 Margens de 10 Projeções de Soluções Aplicáveis
📚 Formação continuada de profissionais para leitura precisa de curva de crescimento fetal
Você é acompanhada por equipes preparadas para identificar padrões alterados e atuar com agilidade.
🧠 Integração entre ultrassonografia, Doppler e cardiotocografia na reta final da gestação
Você tem um panorama completo da vitalidade fetal, indo além das imagens estáticas.
📲 Desenvolvimento de sistemas digitais para comparar exames sequenciais automaticamente
Você acompanha se o bebê está evoluindo bem, com gráficos de peso e percentil atualizados.
🏥 Acesso garantido ao terceiro ultrassom pelo SUS para todas as gestantes, sem distinção de risco
Você não fica sem esse exame essencial só porque sua gestação é classificada como “baixo risco”.
📃 Simplificação e tradução dos laudos para linguagem leiga, com apoio da equipe de saúde
Você entende o que cada medida significa e como isso impacta seu plano de parto e bem-estar.
📈 Criação de protocolos de reavaliação precoce para bebês com crescimento abaixo do percentil 10
Você tem acompanhamento mais próximo, evitando complicações por restrição de crescimento intrauterino (RCIU).
🤱 Inclusão do crescimento fetal como pauta em oficinas de gestantes e rodas de conversa
Você aprende, troca experiências e entende o que esperar do exame em linguagem acessível.
🩺 Uso de escalas de risco combinadas com ultrassonografia para decidir a indução do parto
Você participa de decisões que antes pareciam “automáticas”, entendendo os riscos e os benefícios.
🎓 Incorporação do tema em cursos de enfermagem obstétrica, medicina fetal e saúde coletiva
Você é cuidada por profissionais que sabem o que estão fazendo, com base científica e empatia.
👨👩👧 Envolvimento da família no acompanhamento dos exames e planejamento do parto
Você compartilha a jornada com pessoas próximas, o que fortalece apoio emocional e decisões compartilhadas.
📜 10 Mandamentos para a Avaliação do Crescimento Fetal no Terceiro Trimestre
📆 Agendarás o exame entre a 28ª e a 36ª semana para melhor acompanhamento
Você respeitará o intervalo ideal para detectar alterações antes que seja tarde para intervir.
📈 Entenderás que o peso estimado é uma projeção com margens de erro
Você não se assustará ou relaxará demais com números isolados — eles precisam de contexto.
💬 Perguntarás sempre que não entender o laudo ou as medidas
Você tem direito à informação clara, sem medo de parecer “leiga”.
👩⚕️ Compartilharás o laudo com sua equipe de pré-natal para decisões integradas
Você evitará interpretar o exame sozinha, buscando apoio profissional para qualquer dúvida.
🧬 Compreenderás que genética, saúde placentária e hábitos influenciam o crescimento fetal
Você não se culpará por tudo — há fatores além do seu controle pessoal.
📖 Estudarás o que é curva de crescimento, percentil e PFE
Você dominará conceitos básicos que te empoderam nas consultas e te ajudam a entender o que acontece com o bebê.
🤝 Participarás do planejamento do parto com base nas informações do exame
Você será ouvida sobre a melhor data, via de parto e estratégias de cuidado.
📉 Buscarás reavaliação se o crescimento estiver estagnado ou acelerado demais
Você respeitará os sinais de alerta e aceitará exames repetidos se for necessário.
🧘 Cuidarás da sua saúde mental, evitando ansiedade excessiva por números
Você lembrará que a avaliação é uma ferramenta — não uma sentença.
🧾 Guardará todos os exames como parte do prontuário da gestação e da história do bebê
Você manterá tudo organizado, pois cada dado contribui para o cuidado contínuo.
Desafios e Limitações no Terceiro Trimestre
A ultrassonografia no terceiro trimestre, apesar de seus benefícios, apresenta desafios e limitações:
Punição da Imagem: O tamanho fetal e a diminuição relativa do volume de líquido amniótico podem dificultar a visualização completa e detalhada de todas as estruturas, especialmente em fetos maiores ou em apresentações desfavoráveis.
Precisão da EPF: Como mencionado, a EPF tem uma margem de erro significativa no final da gestação, o que pode levar a decisões clínicas baseadas em estimativas imprecisas, como a indução desnecessária ou a subestimação do risco de macrossomia.
Detecção de Anomalias Sutis: Anomalias pequenas ou aquelas que se desenvolvem tardiamente podem ser perdidas.
Dependência do Operador: A qualidade do exame ainda é fortemente dependente da habilidade e experiência do ultrassonografista.
Implicações de Achados Inesperados: Um diagnóstico de RCF grave, oligoidrâmnio ou anomalias de início tardio pode gerar ansiedade significativa para os pais e exigir decisões clínicas rápidas e difíceis.
Implicações Clínicas e Tomada de Decisão
Os achados da ultrassonografia no terceiro trimestre guiam decisões cruciais na reta final da gestação:
RCF: Um diagnóstico de RCF exige monitoramento seriado do crescimento, volume de líquido amniótico e Dopplerfluxometria. A decisão sobre o momento do parto em casos de RCF é complexa e balanceia o risco de morte intrauterina com os riscos da prematuridade e da restrição de crescimento contínua.
Macrossomia: A EPF para macrossomia pode influenciar a via de parto, com limiares específicos para o parto vaginal vs. cesariana em gestantes diabéticas e não diabéticas.
Oligoidrâmnio/Polidrâmnio: Ambas as condições exigem investigação da causa subjacente e podem influenciar o manejo do trabalho de parto (ex: amnioinfusão para oligoidrâmnio, indução do parto para polidrâmnio grave).
Placenta Prévia/Acretismo: A ultrassonografia é essencial para o planejamento da cesariana em casos de placenta prévia persistente e para o manejo de acretismo, que requer uma equipe multidisciplinar e pode envolver histerectomia no momento do parto.
Apresentação Fetal: O diagnóstico de apresentação pélvica persistente pode levar à tentativa de versão cefálica externa ou ao agendamento de cesariana.
Avanços e Perspectivas Futuras
A ultrassonografia no terceiro trimestre continua a evoluir com o avanço tecnológico e a pesquisa:
Ultrassonografia 3D/4D aprimorada: Maior capacidade de visualizar estruturas complexas em fetos maiores e em posições desafiadoras, auxiliando no diagnóstico de anomalias e na compreensão espacial para o planejamento cirúrgico.
Elastografia Placentária: Novas técnicas de elastografia ultrassonográfica estão sendo exploradas para avaliar a rigidez do tecido placentário, o que pode fornecer insights sobre a função placentária e o risco de insuficiência placentária, PE e RCF.
Inteligência Artificial (IA) e Aprendizado de Máquina: Algoritmos de IA estão sendo desenvolvidos para automatizar medições biométricas, melhorar a precisão da EPF e auxiliar na detecção de padrões de risco de RCF e outras complicações, reduzindo a variabilidade do operador.
Teleultrassom e Monitoramento Remoto: A capacidade de realizar ultrassons com dispositivos portáteis e enviar as imagens para interpretação por especialistas em centros de referência, bem como o uso de teleconsultas, expandirá o acesso a cuidados de alta qualidade em áreas remotas.
Biomarcadores Ultrassonográficos Combinados: A integração de múltiplos parâmetros ultrassonográficos (biometria, Doppler, volume de líquido, etc.) com biomarcadores séricos maternos para criar modelos preditivos mais robustos para desfechos adversos.
Ultrassom Point-of-Care (POCUS): O uso de ultrassom portátil por não-especialistas para questões específicas (ex: apresentação fetal, volume de líquido amniótico) no ponto de atendimento está ganhando tração.
Em conclusão, a ultrassonografia obstétrica no terceiro trimestre é uma ferramenta indispensável na fase final da gestação, com um foco primário na avaliação do crescimento fetal, do bem-estar e na preparação para o parto. Sua capacidade de detectar desvios de crescimento, identificar comprometimento fetal e antecipar complicações placentárias e de apresentação é crucial para otimizar os desfechos maternos e neonatais. A interpretação cuidadosa dos achados, aliada ao conhecimento das suas limitações, permite uma tomada de decisão clínica informada, garantindo um manejo gestacional personalizado e um parto mais seguro. Os avanços tecnológicos e a pesquisa contínua prometem aprimorar ainda mais o potencial diagnóstico e preditivo deste exame, reafirmando seu papel fundamental no cuidado pré-natal.