O tromboembolismo venoso (TEV), que engloba a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP), representa uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna em países desenvolvidos. A gravidez e o puerpério são estados fisiológicos associados a um aumento significativo do risco de TEV, decorrente de alterações hemodinâmicas, hormonais e hematológicas que favorecem a trombogênese. A compreensão aprofundada dos fatores de risco, a implementação de estratégias de prevenção eficazes e o manejo adequado do tratamento são imperativos para garantir a segurança da gestante e do recém-nascido. Este ensaio científico abordará a fisiopatologia do TEV na gravidez, identificará os principais fatores de risco, delineará as diretrizes atuais para profilaxia e tratamento, e discutirá os desafios e avanços no manejo dessa condição complexa.
A Fisiopatologia do TEV na Gravidez: A Tríade de Virchow Adaptada
O aumento do risco de TEV na gravidez é classicamente explicado pela Tríade de Virchow, que descreve os três componentes principais da trombogênese: estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade. Na gestação, esses elementos são exacerbados de forma única:
Estase Venosa: O útero grávido em expansão comprime a veia cava inferior e as veias ilíacas, especialmente no terceiro trimestre e no puerpério, dificultando o retorno venoso dos membros inferiores. Além disso, a progesterona causa venodilatação, contribuindo para a lentidão do fluxo sanguíneo.
Lesão Endotelial: Embora menos proeminente na gravidez não complicada, o trauma vascular durante o parto (seja vaginal ou cesariana) pode causar dano endotelial significativo, expondo o colágeno subendotelial e ativando a cascata de coagulação. A própria inflamação associada à gravidez pode contribuir para a disfunção endotelial.
Hipercoagulabilidade: Este é o fator mais relevante. A gravidez é um estado fisiológico de hipercoagulabilidade, uma adaptação evolutiva para minimizar a perda sanguínea no parto. Há um aumento nos níveis de fatores de coagulação (fibrinogênio, Fatores VII, VIII, X e Von Willebrand) e uma diminuição na atividade de anticoagulantes naturais (Proteína S livre). A fibrinólise (processo de dissolução de coágulos) também é inibida.
Essa combinação de fatores resulta em um risco de TEV que é 5 a 10 vezes maior durante a gravidez do que em mulheres não grávidas, e que se eleva para 15 a 35 vezes no período pós-parto imediato, especialmente após a cesariana (James, 2009).
Fatores de Risco Adicionais e Avaliação de Risco
Embora a gravidez por si só confira um risco aumentado de TEV, a presença de outros fatores pode elevar esse risco exponencialmente. A identificação desses fatores é crucial para a estratificação de risco e a implementação da profilaxia adequada. Os principais fatores de risco incluem:
História prévia de TEV: É o fator de risco mais forte, aumentando o risco de recorrência em 3-4 vezes.
Trombofilias hereditárias ou adquiridas: Mutação do Fator V de Leiden, mutação do gene da protrombina G20210A, deficiência de antitrombina, proteína C ou S, e síndrome antifosfolípide.
Obesidade: IMC ≥ 30 kg/m².
Idade materna avançada: Acima de 35 anos.
Multiparidade: Acima de 4 partos.
Gravidez múltipla: Gestações gemelares ou de múltiplos.
Cirurgia durante a gravidez: Especialmente cirurgias maiores não obstétricas.
Imobilidade prolongada: Repouso no leito, hospitalização, viagens longas.
Doenças coexistentes: Varizes significativas, doenças cardíacas, doença inflamatória intestinal, lúpus eritematoso sistêmico, câncer, infecção grave.
Fatores obstétricos específicos: Cesariana (risco maior que parto vaginal), hemorragia pós-parto, pré-eclâmpsia grave, parto prematuro, natimorto, internação antenatal, uso de tamoxifeno.
Tabagismo: Contribui para a disfunção endotelial.
A avaliação do risco deve ser contínua ao longo da gestação e puerpério. Diversas sociedades médicas, como o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e o Colégio Real de Obstetras e Ginecologistas do Reino Unido (RCOG), propõem modelos de pontuação de risco para guiar a decisão sobre a profilaxia, considerando a soma dos fatores presentes (RCOG, 2015).
Prevenção (Profilaxia) do TEV na Gravidez
A profilaxia do TEV em gestantes de alto risco é fundamental e geralmente envolve a administração de heparina. As opções incluem a heparina de baixo peso molecular (HBPM) e, em menor grau, a heparina não fracionada (HNF). A HBPM é preferida devido à sua meia-vida mais longa, menor necessidade de monitoramento laboratorial, menor risco de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) e menor associação com osteopenia.
As diretrizes variam ligeiramente, mas os princípios gerais de profilaxia são:
Gestantes com história prévia de TEV:
Com ou sem trombofilia: Profilaxia com HBPM (dose profilática ou intermediária, dependendo da gravidade e proximidade do evento anterior) deve ser iniciada no primeiro trimestre e mantida por 6 semanas pós-parto (totalizando pelo menos 3 meses de tratamento).
Gestantes com trombofilias de alto risco (ex: deficiência de antitrombina, mutação homozigótica do Fator V de Leiden ou protrombina, síndrome antifosfolípide): Profilaxia com HBPM durante toda a gestação e por 6 semanas pós-parto.
Gestantes com múltiplos fatores de risco (sem história prévia ou trombofilia de alto risco): A decisão é baseada na soma dos fatores. O RCOG (2015) sugere profilaxia com HBPM a partir do primeiro trimestre se 4 ou mais fatores de risco forem presentes; a partir de 28 semanas se 3 fatores; e considerar se 2 fatores.
Puerpério: O período pós-parto é de altíssimo risco. A profilaxia com HBPM é recomendada por 6 semanas após o parto para gestantes com história prévia de TEV, trombofilias ou que tenham se submetido a cesariana de emergência com outros fatores de risco. Para cesariana eletiva sem outros fatores de risco, a profilaxia pode ser considerada por 10 dias.
Medidas não farmacológicas: Deambulação precoce, compressão pneumática intermitente durante o parto ou cirurgia, e uso de meias de compressão graduada são complementos importantes, mas não substituem a profilaxia farmacológica em pacientes de alto risco.
Tratamento do TEV Agudo na Gravidez
O diagnóstico e tratamento de TEV agudo na gestação são desafiadores, pois os sintomas podem se sobrepor a queixas comuns da gravidez (ex: dispneia fisiológica, inchaço nas pernas). A suspeita clínica deve ser alta e a investigação diagnóstica não deve ser postergada devido à gravidez.
Diagnóstico:
TVP: Ultrassonografia com Doppler dos membros inferiores é o padrão-ouro. O D-dímero tem valor preditivo negativo limitado na gravidez devido ao seu aumento fisiológico, mas um valor muito elevado pode levantar suspeita.
EP: Angiotomografia computadorizada pulmonar (Angio-TC) ou cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão (V/Q Scan) são os exames de escolha. A escolha depende da disponibilidade, exposição à radiação e protocolo institucional. O risco da radiação para o feto com esses exames é considerado baixo e justificado pela gravidade da EP.
Tratamento: O tratamento padrão para TEV agudo na gravidez é a anticoagulação.
HBPM: É o anticoagulante de escolha durante toda a gestação. Não atravessa a placenta e, portanto, não é teratogênica e não causa anticoagulação fetal. A dose é terapêutica (geralmente duas vezes ao dia) e deve ser ajustada pelo peso.
HNF: Pode ser usada em casos de disfunção renal grave ou quando se antecipa a necessidade de reversão rápida da anticoagulação (ex: parto iminente), devido à sua meia-vida curta.
Varfarina: É contraindicada durante a gravidez (especialmente no primeiro trimestre e próximo ao termo) devido ao seu potencial teratogênico (embriopatia por varfarina) e risco de sangramento fetal. Pode ser considerada no pós-parto, especialmente para o tratamento a longo prazo, sendo compatível com a amamentação.
Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs/NOACs): Não são recomendados na gravidez devido à falta de dados sobre segurança e potencial teratogênico. São contraindicados durante a amamentação, exceto a varfarina.
Duração do tratamento: O tratamento deve ser mantido durante toda a gestação e por pelo menos 6 semanas pós-parto, ou por um mínimo de 3 meses, o que for mais longo (ACOG, 2011). Em casos de trombofilia de alto risco ou múltiplos episódios, o tratamento pode ser estendido indefinidamente.
❌ 10 mitos sobre tromboembolismo venoso na gravidez
🩸 Se tiver trombose, é porque a gravidez está em risco
Você pode ter trombose mesmo com uma gravidez saudável — os riscos aumentam, mas não significam problemas diretos ao bebê.
🤰 Tromboembolismo só ocorre em grávidas com problemas de saúde
Você pode estar saudável e mesmo assim desenvolver trombose por fatores hormonais e alterações circulatórias.
🛌 Recomendam repouso total após o diagnóstico
Você deve manter movimento orientado — imobilidade excessiva aumenta o risco de novas complicações.
💉 Anticoagulantes fazem mal ao bebê
Você pode usar medicações seguras durante a gestação — existem protocolos específicos para proteger ambos.
🥗 Boa alimentação elimina o risco de trombose
Você deve ter uma alimentação saudável, mas só ela não impede eventos trombóticos em quem tem predisposição.
👟 Atividade física causa trombose
Você reduz o risco ao se movimentar com orientação — o sedentarismo é mais perigoso do que o exercício moderado.
🩻 Exames de imagem não podem ser feitos na gravidez
Você pode e deve realizar exames como ultrassonografia doppler — são seguros e eficazes para o diagnóstico.
💊 Aspirina previne todos os casos de trombose
Você precisa de prescrição correta — a automedicação não protege e pode causar riscos adicionais.
🛫 Grávidas não podem viajar de avião por risco de trombose
Você pode viajar com orientações médicas, meias de compressão e pausas para se movimentar.
💤 Dormir com as pernas elevadas resolve tudo
Você melhora a circulação com elevação, mas não substitui prevenção clínica ou farmacológica.
✔️ 10 verdades elucidadas sobre tromboembolismo e gravidez
🧬 Gravidez aumenta naturalmente o risco de trombose
Você tem alterações hormonais e circulatórias que deixam o sangue mais propenso à coagulação.
👩⚕️ Histórico familiar é fator de risco importante
Você deve informar seu médico sobre parentes com trombose, mesmo que nunca tenha tido sintomas.
👣 Sintomas sutis podem ser sinais de alerta
Você deve procurar atendimento ao notar dor, inchaço, vermelhidão ou calor em uma perna.
💉 Anticoagulantes específicos são seguros na gestação
Você pode usar heparinas de baixo peso molecular com acompanhamento médico sem prejudicar o bebê.
🛌 Imobilidade prolongada aumenta o risco
Você precisa evitar ficar muitas horas sentada ou deitada sem movimentar as pernas.
🩺 Diagnóstico precoce reduz complicações graves
Você evita embolia pulmonar e internações ao agir logo nos primeiros sintomas.
📉 Trombose pode ser prevenida em grande parte dos casos
Você reduz drasticamente o risco ao seguir orientações médicas desde o pré-natal.
🧦 Meias de compressão ajudam na prevenção
Você melhora o retorno venoso e reduz sintomas como dor e edema com o uso diário das meias.
🧘 Atividade física leve é aliada da circulação
Você estimula a saúde vascular com caminhadas e exercícios seguros para gestantes.
🤝 Equipe médica deve acompanhar caso a caso
Você recebe cuidados individualizados — cada gravidez tem necessidades únicas no controle do risco.
🔧 Margens de 10 projeções de soluções para prevenção e tratamento
💉 Implantar protocolos de rastreio no pré-natal
Você é avaliada desde o início quanto a histórico familiar, obesidade, idade e fatores associados à trombose.
🧦 Incentivar o uso de meias de compressão elástica
Você previne estase venosa nas pernas, melhora o conforto e reduz sinais precoces de trombose.
🚶 Estimular caminhadas diárias e leves
Você melhora a circulação e ativa a musculatura da panturrilha, que funciona como bomba venosa natural.
💊 Oferecer anticoagulação profilática em casos de risco
Você se beneficia com segurança da heparina quando há indicação preventiva, evitando tromboses.
🛫 Estabelecer protocolos para viagens longas
Você recebe orientações específicas com pausas, hidratação e cuidados especiais em deslocamentos.
🩺 Monitorar gestantes com histórico de trombofilia
Você realiza exames e acompanhamento mais rigoroso ao ter diagnóstico genético ou familiar.
🧠 Informar sobre sinais de trombose desde o início
Você reconhece sinais precoces e busca ajuda a tempo, evitando evoluções graves.
🛏️ Reduzir o tempo de internação pós-parto quando possível
Você retoma a mobilidade mais cedo com alta segura, diminuindo risco no puerpério.
🏥 Capacitar equipes para diagnóstico rápido
Você é atendida com agilidade em emergências, mesmo com sintomas inespecíficos.
🤱 Ajustar medicação no pós-parto com segurança
Você continua o tratamento mesmo durante a amamentação com anticoagulantes compatíveis.
📜 10 mandamentos sobre tromboembolismo venoso na gravidez
📖 Estudarás teus fatores de risco desde o início
Você conhecerá seu histórico pessoal e familiar para mapear sinais precoces com a equipe médica.
🧠 Informarás teu obstetra sobre qualquer sintoma novo
Você jamais ignorará dor, inchaço ou vermelhidão nas pernas — tudo merece atenção rápida.
🚶 Movimentar-te-ás com frequência e segurança
Você caminhará, alongará e se manterá ativa dentro do que for orientado, mesmo no final da gestação.
💊 Tomarás medicação apenas com indicação médica
Você respeitará dosagens, horários e tempo de uso — anticoagulante exige precisão.
🧦 Usarás meias de compressão quando indicado
Você incorporará o uso no seu dia a dia, especialmente em viagens e longos períodos sentada.
🩺 Farás exames sempre que houver suspeita clínica
Você passará por ultrassonografias e exames laboratoriais conforme necessidade.
🧬 Testarás trombofilias se houver histórico familiar
Você fará exames genéticos se há casos na família — isso direciona medidas preventivas.
🧘 Cuidarás da alimentação e manterás o peso saudável
Você diminuirá a carga sobre o sistema vascular com hábitos que favorecem a circulação.
🛫 Planejarás viagens com apoio médico
Você tomará medidas extras antes de longos deslocamentos — prevenção começa com informação.
🤱 Continuarás o cuidado mesmo após o parto
Você manterá o acompanhamento no puerpério, que é também um período crítico para trombose.
✅ Conclusão
Durante a gestação, seu corpo passa por transformações profundas, e uma delas é o aumento natural da coagulação do sangue — um mecanismo protetor que, paradoxalmente, eleva o risco de tromboembolismo venoso.
Esse risco exige atenção especial, principalmente em mulheres com histórico familiar, obesidade, imobilidade ou trombofilias. Mas a boa notícia é: com prevenção, diagnóstico precoce e tratamento adequado, você pode viver uma gravidez segura e tranquila.
Você se protege ao:
-
Conectar-se com profissionais atentos
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Entender seus sinais corporais
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Agir com consciência e responsabilidade
O cuidado começa com a informação correta — e você já deu esse passo aqui. Prevenir tromboembolismo venoso não é apenas uma questão técnica. É um compromisso com sua vida e com o futuro do seu bebê.
Com conhecimento, escuta e orientação médica segura, você pode viver essa fase com confiança e liberdade de movimento.
Manejo Peri-parto da Anticoagulação
O manejo da anticoagulação no período próximo ao parto é crítico para equilibrar o risco de trombose e hemorragia.
Para pacientes em uso de HBPM em dose terapêutica: A medicação deve ser suspensa 12-24 horas antes de uma indução programada ou cesariana eletiva para permitir a realização de anestesia regional (epidural/raquianestesia) e reduzir o risco de hematoma peridural.
Para pacientes em dose profilática: A suspensão pode ser de 12 horas antes.
Em casos de parto espontâneo e iminente enquanto a paciente está em HBPM terapêutica, a anestesia regional pode ser contraindicada.
Após o parto, a anticoagulação deve ser reiniciada o mais rápido possível (geralmente 4-6 horas após um parto vaginal e 6-12 horas após uma cesariana), desde que não haja sangramento ativo.
Desafios e Perspectivas Futuras
Apesar dos avanços no manejo do TEV na gravidez, vários desafios persistem:
Subdiagnóstico: A sobreposição de sintomas do TEV com queixas comuns da gravidez pode levar a atrasos no diagnóstico.
Adesão à Profilaxia: A necessidade de injeções diárias pode gerar baixa adesão por parte das pacientes.
Mensuração do Risco Individualizado: Embora existam modelos de pontuação, a previsão precisa do risco individual ainda é complexa e requer mais pesquisa.
Segurança dos Novos Anticoagulantes: A ausência de dados robustos sobre a segurança dos DOACs na gravidez e lactação limita as opções terapêuticas. Futuras pesquisas são necessárias para determinar seu papel potencial.
Impacto Psicossocial: O diagnóstico de TEV e a necessidade de injeções diárias podem ter um impacto significativo na saúde mental da gestante, exigindo suporte psicossocial.
Equidade no Acesso: Em muitas regiões, o acesso a exames diagnósticos rápidos e a medicamentos como a HBPM pode ser limitado, aumentando a morbimortalidade.
A pesquisa futura foca em biomarcadores mais precisos para identificar gestantes de altíssimo risco, desenvolvimento de anticoagulantes mais seguros para uso gestacional e aprimoramento de algoritmos de risco baseados em inteligência artificial para otimizar as estratégias de profilaxia e tratamento.
Conclusão
O tromboembolismo venoso na gravidez e puerpério é uma complicação grave, mas prevenível e tratável, que exige vigilância contínua e um manejo multidisciplinar. A fisiologia única da gestação cria um ambiente pro-trombótico, e a identificação precoce de fatores de risco adicionais é a chave para a implementação de uma profilaxia eficaz, predominantemente com HBPM. O diagnóstico ágil e o tratamento imediato com anticoagulação adequada são cruciais para as gestantes que desenvolvem TEV agudo, minimizando o risco de complicações maternas graves, incluindo a mortalidade por embolia pulmonar.
Referências
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