Hemorragia no Terceiro Trimestre: Diagnóstico Diferencial

 

Abordagem Inicial e Anamnese

Ao se deparar com uma gestante no terceiro trimestre apresentando sangramento vaginal, a primeira etapa é uma avaliação rápida do estado hemodinâmico materno. Sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória), nível de consciência e perfusão periférica devem ser prontamente avaliados. Simultaneamente, a avaliação da vitalidade fetal, através da ausculta dos batimentos cardíacos fetais e, se disponível, da cardiotocografia, é imperativa.

A anamnese deve ser detalhada, focando nas características do sangramento: início (abrupto ou insidioso), quantidade (pequena, moderada, profusa), cor (vermelho vivo, escuro), presença de coágulos, dor associada (tipo, intensidade, localização), e fatores desencadeantes. É fundamental questionar sobre a história obstétrica prévia (gestações anteriores, partos, abortos, cirurgias uterinas), comorbidades maternas (hipertensão, diabetes, distúrbios de coagulação) e uso de medicamentos. A presença de fatores de risco para as principais causas de hemorragia no terceiro trimestre deve ser investigada. Por exemplo, cirurgias uterinas prévias, como cesarianas ou miomectomias, aumentam o risco de placenta prévia e rotura uterina. Hipertensão crônica ou pré-eclâmpsia elevam o risco de descolamento prematuro de placenta.


Principais Causas de Hemorragia no Terceiro Trimestre

As etiologias da hemorragia no terceiro trimestre podem ser divididas em causas placentárias, uterinas, cervicais e vaginais, além de causas sistêmicas. O conhecimento aprofundado de cada uma é fundamental para o diagnóstico diferencial.

1. Causas Placentárias

  • Placenta Prévia: Caracteriza-se pela implantação da placenta total ou parcialmente sobre o orifício interno do colo uterino. O sangramento é tipicamente indolor, vermelho vivo, e intermitente, podendo ocorrer sem aviso. A quantidade de sangramento pode variar de escoamento leve a hemorragia maciça. O diagnóstico é feito predominantemente por ultrassonografia transvaginal, que oferece alta sensibilidade e especificidade. A ultrassonografia abdominal pode ser menos precisa devido a fatores como a posição do feto ou a plenitude da bexiga. É crucial evitar o toque vaginal até que a placenta prévia seja descartada, pois pode desencadear hemorragia profusa.

  • Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): Ocorre quando há a separação parcial ou total da placenta normalmente implantada antes do parto. O sangramento é geralmente escuro, doloroso, e frequentemente associado a hipertonia uterina e dor abdominal constante e intensa. Pode haver choque desproporcional à quantidade de sangramento externo devido à hemorragia oculta. Fatores de risco incluem hipertensão arterial, trauma abdominal, polidrâmnio, tabagismo, uso de cocaína e DPP anterior. O diagnóstico é essencialmente clínico, embora a ultrassonografia possa evidenciar o hematoma retroplacentário em alguns casos, mas a sua ausência não exclui o diagnóstico.

  • Vasa Prévia: Condição rara, mas de alta letalidade fetal, na qual vasos sanguíneos fetais desprotegidos cruzam ou estão próximos ao orifício interno do colo uterino, abaixo da apresentação fetal. O sangramento é tipicamente indolor, vermelho vivo, e ocorre geralmente no momento da rotura das membranas. A pequena quantidade de sangue materno pode ser enganosa, pois a hemorragia é de origem fetal. O diagnóstico pré-natal por ultrassonografia com Doppler colorido é crucial para evitar a rotura dos vasos durante o trabalho de parto. A prova de Apt (detecção de hemoglobina fetal no sangramento) pode ser útil no momento do sangramento.

2. Causas Uterinas

  • Rotura Uterina: Uma emergência obstétrica grave, caracterizada pela separação completa ou incompleta das camadas uterinas. O sangramento pode ser interno ou externo e é acompanhado de dor abdominal súbita e intensa, parada das contrações uterinas, perda de apresentação fetal ou ascensão da apresentação, e deterioração do estado fetal (bradicardia, sofrimento fetal). É mais comum em gestantes com história de cirurgias uterinas prévias (cicatriz de cesariana, miomectomia) ou em casos de trabalho de parto prolongado e distócico. O diagnóstico é clínico e exige intervenção cirúrgica imediata.

  • Rotura de Seio Marginal: Um tipo de sangramento que ocorre devido à rotura de uma veia marginal do útero. É geralmente autolimitado e menos grave do que outras causas. O sangramento pode ser moderado e vermelho vivo. O diagnóstico é de exclusão, após descartar as causas mais graves.


3. Causas Cervicais e Vaginais

Estas causas são geralmente mais benignas e menos ameaçadoras à vida, mas exigem exclusão das condições mais graves.

  • Cervicite: Inflamação do colo uterino, que pode ser causada por infecções (gonorreia, clamídia, herpes, etc.) ou irritação. Pode levar a sangramento leve, muitas vezes após o coito. O diagnóstico é feito por exame especular e coleta de amostras para cultura.

  • Ectrópio Cervical: Também conhecido como eversão glandular, é a presença de células glandulares do endocérvix na porção externa do colo uterino. Essa área é mais friável e pode sangrar facilmente ao toque ou após o coito. É um achado benigno comum na gravidez devido a alterações hormonais.

  • Pólipo Cervical: Crescimento benigno no colo uterino que pode sangrar, especialmente após trauma ou irritação. O diagnóstico é feito por exame especular.

  • Varizes Vaginais: Veias varicosas na vagina que podem se romper e causar sangramento, geralmente de pequena a moderada quantidade. Mais comum em multíparas.

  • Trauma: Lesões na vagina ou no colo uterino decorrentes de coito, exame ginecológico ou acidentes podem causar sangramento.

  • Infecção Vaginal: Algumas infecções vaginais graves podem causar inflamação e friabilidade da mucosa, levando a sangramentos leves.


4. Causas Sistêmicas

  • Coagulopatias: Distúrbios da coagulação sanguínea, preexistentes ou adquiridos (como a coagulação intravascular disseminada - CIVD, que pode ser complicação de descolamento prematuro de placenta grave ou sepse), podem manifestar-se como sangramento prolongado ou profuso. A avaliação laboratorial da coagulação (TAP, PTTa, fibrinogênio, plaquetas) é essencial.

🩸 Hemorragia no Terceiro Trimestre: Diagnóstico Diferencial e Condutas


❌ Mitos sobre Hemorragia no Terceiro Trimestre

🚨 Você pensa que toda hemorragia tardia é trabalho de parto iminente.
Nem todo sangramento indica início do parto; muitas causas exigem intervenção urgente.

🩺 Você acredita que sangramento no fim da gestação é sempre normal.
Sangramento nunca é “normal”; mesmo discreto deve ser investigado imediatamente.

📅 Você acha que placenta prévia sempre causa sangramento abundante.
Pode ser discreto ou intermitente; qualquer sangramento em placenta prévia é sinal de risco.

📊 Você supõe que só exames de imagem confirmam diagnóstico.
História clínica, exame físico e avaliação fetal são essenciais junto à ultrassonografia.

🔎 Você acredita que descolamento prematuro de placenta é sempre indolor.
Dor intensa é comum; ausência de dor não exclui diagnóstico, principalmente em casos silenciosos.

🧘 Você pensa que repouso domiciliar resolve todo sangramento.
Sangramentos moderados ou persistentes precisam de avaliação hospitalar urgente.

💬 Você acha que só sangramento vermelho vivo indica gravidade.
Sangue escuro ou borra de café pode sinalizar sangramento antigo com risco ainda presente.

🛑 Você acredita que hemorragia sempre vem acompanhada de alterações nos batimentos fetais.
Em muitos casos, frequência cardíaca fetal se mantém normal inicialmente.

🏥 Você supõe que sangramento leve dispensa ida imediata ao hospital.
Qualquer sangramento no terceiro trimestre requer avaliação para proteger mãe e bebê.

🚫 Você pensa que apenas gestantes com fatores de risco podem apresentar hemorragia.
Sangramento pode ocorrer em gestantes sem antecedentes; vigilância deve ser universal.


✅ Verdades Elucidadas sobre Diagnóstico Diferencial de Hemorragia

🩺 Você diferencia entre placenta prévia e DPP pela dor e consistência uterina.
Placenta prévia costuma ser indolor; DPP geralmente tem útero endurecido e doloroso.

📊 Você confirma diagnóstico com ultrassonografia transvaginal ou abdominal.
Imagem define localização placentária e ajuda no manejo adequado do caso.

🎯 Você avalia vitalidade fetal e sinais de sofrimento para orientar conduta.
Monitorização cardiotocográfica é essencial para decisão sobre urgência do parto.

🚨 Você considera outras causas como rotura uterina e vasa prévia no diferencial.
Causas menos comuns também ameaçam mãe e feto, exigindo atenção especializada.

🧘 Você valoriza história obstétrica para identificar riscos como cicatrizes uterinas.
Cesáreas prévias ou miomectomias aumentam risco de rotura ou complicações graves.

💉 Você avalia estado hemodinâmico materno e necessidade de reposição volêmica.
Hipotensão e taquicardia podem indicar choque iminente mesmo com sangramento discreto.

📅 Você reconhece ameaça de parto prematuro como causa de sangramento.
Dilatacão cervical e contrações podem causar sangramento por rotura de vasos cervicais.

🧪 Você solicita exames laboratoriais para avaliar coagulopatia em casos graves.
Distúrbios como CIVD podem agravar quadro e demandam correção imediata.

💬 Você discute caso com equipe multidisciplinar para manejo individualizado.
Obstetra, anestesista, neonatologista e enfermagem atuam juntos para segurança materno-fetal.

🏥 Você mantém gestante em ambiente hospitalar até estabilização ou resolução.
Sangramento no terceiro trimestre não permite alta sem diagnóstico e segurança.


🚀 Margens de 10 Projeções de Soluções para Diagnóstico e Manejo Seguros

🩺 Você pode implementar protocolos para atendimento rápido em hemorragias tardias.
Fluxo ágil melhora diagnóstico, reduz complicações e garante atendimento multidisciplinar.

📊 Você pode treinar equipe para reconhecer sinais de gravidade em sangramento.
Capacitação reduz tempo até intervenção e melhora desfechos materno-fetais.

📅 Você pode revisar história obstétrica em cada consulta pré-natal.
Identificar fatores de risco ajuda a antecipar condutas em caso de sangramento.

🎯 Você pode manter ultrassom disponível 24h em maternidades de referência.
Diagnóstico precoce é decisivo para evitar complicações em mãe e feto.

🩸 Você pode padronizar critérios para internação ou alta em sangramento discreto.
Protocolos claros evitam decisões erradas e garantem segurança.

💬 Você pode promover educação para gestantes sobre sinais de alerta.
Orientar quando buscar atendimento previne atrasos que colocam vidas em risco.

🚨 Você pode criar time de resposta rápida para emergências obstétricas.
Equipe treinada e entrosada agiliza assistência em casos críticos.

🧪 Você pode protocolar exames laboratoriais imediatos em sangramento grave.
Hemograma, coagulograma e tipagem orientam volume e tipo de reposição.

🛡️ Você pode usar corticoide para maturação fetal em sangramento com ameaça de parto prematuro.
Intervenção aumenta chance de sobrevida e reduz complicações do prematuro.

🤝 Você pode envolver neonatologista precocemente em casos com chance de parto.
Equipe preparada melhora prognóstico do recém-nascido em cenários de emergência.


📜 10 Mandamentos do Diagnóstico de Hemorragia no Terceiro Trimestre

🩺 Tu diferenciarás placenta prévia, DPP e outras causas pelo quadro clínico.
Tu buscarás sinais como dor, contratilidade e aspecto do sangramento.

📊 Tu confirmarás diagnóstico com ultrassonografia o mais rápido possível.
Imagens direcionam conduta e reduzem riscos de decisões equivocadas.

🚨 Tu avaliarás sinais vitais maternos continuamente para detectar choque.
Taquicardia, hipotensão e sudorese indicam emergência.

🎯 Tu monitorarás bem-estar fetal com cardiotocografia sempre que possível.
Tu agirás prontamente diante de sinais de sofrimento fetal.

📅 Tu manterás gestante em ambiente hospitalar até estabilização completa.
Alta só ocorrerá após diagnóstico claro e segurança para mãe e bebê.

💉 Tu terás acesso rápido a hemoderivados em caso de necessidade de transfusão.
Reposição precoce é vital para estabilização materna.

🧘 Tu considerarás história obstétrica detalhada em cada atendimento.
Antecedentes direcionam suspeitas e decisões.

🏥 Tu envolverás equipe multidisciplinar em casos de hemorragia significativa.
Obstetras, anestesistas e neonatologistas agem juntos em situações críticas.

💬 Tu orientarás gestante sobre sinais de alerta para procurar atendimento imediato.
Prevenção começa com informação de qualidade.

🚦 Tu revisarás protocolos periodicamente para garantir atualização e segurança.
Diretrizes atualizadas salvam vidas e melhoram qualidade do atendimento.


Diagnóstico Diferencial na Prática Clínica

O diagnóstico diferencial da hemorragia no terceiro trimestre é um processo sequencial e integrado que combina a avaliação clínica, exames complementares e, por vezes, a reavaliação contínua.

1. História e Exame Físico

Como mencionado, a anamnese detalhada e a avaliação rápida do estado materno-fetal são os pilares iniciais. A presença de dor abdominal intensa e hipertonia uterina sugere fortemente descolamento prematuro de placenta. Sangramento indolor e vermelho vivo, especialmente em gestantes com cesariana prévia, levanta a suspeita de placenta prévia. A rotura de membranas seguida por sangramento indolor em pequena quantidade, com rápida deterioração fetal, alerta para vasa prévia.

O exame especular, realizado após a exclusão de placenta prévia por ultrassonografia, é fundamental para visualizar a origem do sangramento. Ele permite identificar lesões cervicais ou vaginais (pólipos, ectrópio, cervicite, lacerações, varizes) e avaliar a quantidade e as características do sangue. O toque vaginal, contraindicado até a exclusão de placenta prévia, só deve ser realizado após essa confirmação para avaliar a dilatação cervical e a apresentação fetal, se necessário para o manejo do trabalho de parto.

2. Exames Complementares

  • Ultrassonografia: A ultrassonografia, preferencialmente transvaginal, é o método de escolha para o diagnóstico de placenta prévia. Pode também auxiliar na identificação de hematoma retroplacentário no DPP, embora sua ausência não o exclua. É crucial para o diagnóstico pré-natal de vasa prévia.

  • Cardiotocografia: Monitoramento contínuo da frequência cardíaca fetal para avaliar o bem-estar do feto. Alterações no padrão da frequência cardíaca fetal (bradicardia, desacelerações tardias, perda de variabilidade) podem indicar sofrimento fetal, o que é comum em DPP e vasa prévia.

  • Hemograma Completo: Avalia o grau de anemia e a contagem de plaquetas.

  • Coagulograma: Inclui tempo de protrombina (TAP), tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTa), fibrinogênio e produtos de degradação da fibrina. Essencial para identificar coagulopatias e CIVD.

  • Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada: Para preparo de transfusão sanguínea em casos de hemorragia significativa.

  • Teste de Kleihauer-Betke: Se houver suspeita de hemorragia feto-materna (como em casos de trauma ou DPP), pode quantificar a hemorragia e determinar a necessidade de profilaxia com imunoglobulina anti-Rh em gestantes Rh negativas.

  • Teste de Apt: Em casos de sangramento após rotura de membranas com suspeita de vasa prévia, pode diferenciar sangue materno de fetal.


Manejo Geral

O manejo da hemorragia no terceiro trimestre depende diretamente do diagnóstico etiológico e da gravidade do quadro. No entanto, algumas medidas são universais:

  • Estabilização Materna: Garantir a estabilidade hemodinâmica da gestante com acesso venoso calibroso, reposição volêmica com cristaloides e, se necessário, transfusão de hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas).

  • Avaliação Fetal: Monitoramento contínuo da vitalidade fetal. Em casos de sofrimento fetal, a resolução do parto é prioritária.

  • Definição da Via de Parto: A via de parto (vaginal ou cesariana) é determinada pela causa da hemorragia, idade gestacional, bem-estar fetal e condições maternas. Placenta prévia e vasa prévia geralmente indicam cesariana. O descolamento prematuro de placenta pode ser manejado com parto vaginal se o feto estiver estável e o parto for iminente, ou cesariana em caso de sofrimento fetal ou hemorragia grave. A rotura uterina exige cesariana de emergência.

  • Administração de Corticosteroides: Em gestações pré-termo (antes de 34 semanas), a administração de corticosteroides (betametasona ou dexametasona) para acelerar a maturação pulmonar fetal é recomendada, desde que a condição materna e fetal permita um atraso de 24 a 48 horas no parto.

  • Imunoprofilaxia Anti-Rh: Em gestantes Rh negativas, a administração de imunoglobulina anti-Rh é indicada em qualquer episódio de sangramento vaginal para prevenir a aloimunização.


Conclusão

A hemorragia no terceiro trimestre é uma condição potencialmente grave que exige uma abordagem sistemática e um diagnóstico diferencial acurado. A rápida avaliação do estado materno-fetal, uma anamnese detalhada e o uso judicioso de exames complementares, em especial a ultrassonografia, são cruciais para a identificação da causa subjacente. A capacidade de distinguir entre as diferentes etiologias – placentárias, uterinas, cervicais e vaginais – permite a implementação de um plano de manejo individualizado e oportuno, minimizando os riscos para a mãe e o feto. A prontidão na intervenção, seja ela clínica ou cirúrgica, é o fator determinante para um desfecho favorável diante dessa emergência obstétrica.


Referências:

  • Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., ... & Casey, B. M. (2018). Williams Obstetrics. 25th ed. McGraw-Hill Education.

  • Gabbe, S. G., Niebyl, J. R., Simpson, J. L., Landon, M. B., Galan, E. H., Jauniaux, E. R. M., & Driscoll, D. A. (2017). Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 7th ed. Elsevier.

  • ACOG Practice Bulletin No. 172: Placenta Accreta. (2016). Obstetrics & Gynecology128(5), e259-e271.

  • ACOG Practice Bulletin No. 187: Fetal Macrosomia. (2017). Obstetrics & Gynecology130(6), e213-e229. (Nota: Embora não diretamente sobre hemorragia, aborda fatores de risco e complicações que podem levar a ela).

  • Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee. (2018). Vasa previa: Diagnosis and management. American Journal of Obstetrics & Gynecology218(5), B2-B8.

Fábio Pereira

A história de Fábio Pereira é um testemunho vívido dos desafios e conquistas enfrentados na busca por harmonia entre os pilares fundamentais da vida: relacionamento, carreira e saúde.

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